Case history
20歳の女性Xさんは、出生順位2番目、ホステルに住む工学部の学生で、都市部出身であり、詳しい評価と管理のために耳鼻科から精神科外来に紹介されました。 病歴聴取の結果、過去5ヶ月間、固形物・半固形物や錠剤を飲み込むことに常に恐怖を感じていた。これは、わが国でよく食べられている「チャパティ（パン）・黒グラムカレー」の夕食中に起きた窒息事故がきっかけである。 この事件の前、彼女は試験や家族の問題でストレスを感じていました。 このとき、突然、食べかすがのどに詰まったような感じがしたといいます。 そして、異常な感覚を感じ始め、水を飲んでも治まらなくなったそうです。 その後、このままでは窒息死してしまう、誰も助けてくれないという否定的な自動思考が始まりました。 そして、動悸、発汗、呼吸困難、落ち着きのなさなどの強い不安と、切迫した運命の感覚を特徴とするパニック発作を起こしました。 しかし、到着するまでに不安はかなり軽減され、耳鼻咽喉科の研修医による喉の精密検査も問題なく終了し、退院となった。 しかし、再び宿舎に到着すると、喉に何かが詰まったような感覚があり、同じような不安感に襲われるようになった。 眠れず、また同じように喉が詰まるので、同病院に再入院したが、生理的、器質的な原因は発見されなかった。 医師から再三のカウンセリングを受けたが、不安は解消されなかった。 1週間もすると、食べ物を与えられるたびに恐怖を感じるようになり、食べ物で窒息するのではないかと考え、強い不安を感じて食事を拒否するようになった。 両親は何軒かの耳鼻咽喉科を訪ねたが、器質的な原因は見つからなかった。 次第に病状はさらに悪化した。 固形物や半固形物を拒否するようになり、食事はフルーツジュースやスープなどの液体ベースの食品に完全に移行しました。 その後、フルーツジュースには、喉に詰まらせるような微細な残留物（種子など）が含まれているのではないかという疑念さえ抱くようになり、フルーツジュースも避けるようになった。 食べる前に食材を細かくチェックし、時にはふるいを使って細かい残留物がないか調べたり、食材をすりつぶしたりすることもあった。 このような行動により、家庭内で諍いが繰り返され、家庭内が大きく混乱するようになった。 また、大学への復学や勉強を続けることを拒み、宿舎に一人でいると不安発作を起こすのではないか、窒息するのではないかという不安で頭がいっぱいになってしまうのです。 体重は2カ月で7〜8キロ減った。 この間、彼女は完全に嚥下に関する恐怖にとらわれ、試験や家庭の問題には手を出さなかった。 この頃から、持続的な悲しみ、快感消失、無力感、無価値観、自尊心の低下、睡眠時間の減少などの抑うつ症状も見られるようになりました。 これらの理由から、当初は当センターの耳鼻咽喉科を受診し、すべての器質性を除外した上で（臨床検査、バリウム嚥下ともに閉塞性病変を認めなかった）、当院に紹介された。 自殺念慮、妄想、幻覚の既往はなく、他の特定の対象や状況に対する恐怖の既往もない。 身体イメージや体重に関する問題に常に気をとられていることや、過去に気分的なエピソードがあったことはない。 家族歴では、父親が幼少期からアルコール依存症で、酩酊状態で母親に身体的虐待を加えていた機能不全家族であった。 母親は全般性不安障害とともに慢性うつ病を患っていたようであるが、そのためのカウンセリングを受けたことはなかった。
精神状態検査では、患者は注意力と志向性があり、食べ物を食べると窒息するのではないかという過剰な恐怖に常にとらわれていた。 洞察力は保たれており，自分の恐怖は不合理で非論理的であり，ほとんどが心理的なものであると考え，治療に同意していた。 中等度うつ病エピソードを併発した特異的な恐怖症「窒息恐怖症」の診断が検討された。 エスシタロプラム10mgとベンゾジアゼピン系薬剤（クロナゼパム0.25mg BD）の投与が開始された。 国際パーソナリティ障害検査(IPDE)によるパーソナリティ評価では、情緒不安定な境界型のクラスタBの特徴が認められた。 2週間後、うつ病を示唆する症状は60％近く改善したが、食事や飲み込みに対する恐怖症は変わらず、錠剤をすべて粉砕して水で飲むことさえあった。 そこで、本人の同意を得て、行動療法を行うことになった。 不安を引き起こす食物の階層を主観的苦痛単位(SUD)で図式化した。 漸進的筋弛緩運動と行動療法に関する適切な心理教育とともに、SUDが最も少ない食品を用いた隔週のセッションが開始された。 彼女は、セラピストの面前でその食品を食べ、自分の不安と向き合うように言われる。 当初は過剰な不安から抵抗があったが、説明されたとおりのセッションを行うようになった。 10回のセッションの後、彼女は自信をつけ、自宅で毎日同様のセッションを行うようになった。 行動療法開始後1週間以内にクロナゼパムは中止された。 合計25回のセッションを受け、3ヵ月後には、食事中の不安は非常に少ないか、全くないと報告された。 その後のセッションで、家族の問題が話し合われた。 彼女の父親が治療ネットワークに引き入れられ、家族療法が計画された。 家庭内の問題は続いていたが、12ヵ月後のフォローアップでは窒息恐怖症の症状の再発はなく、その後Escitalopramは中止された
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