テキサス州立大学のEvidence-based Practiceプロジェクトスペースの一部として、オリジナルおよびリードエディター-Holly Pulket、Hilary Zachary、Angela Dempski、Dana Williams、Shannon Davisが
トップクリエイター – Angela Dempskiです。 Shannon Davis、Dana Williams、Holly Pulket、Hilary Zachary
はじめに
手の各指は屈曲と伸展に全ROMを通じて自由に動く能力を持っています。
このような動作の効率、流動性、および力強さは、手の指にあるいくつかの「滑車」によって実現されています。 これらの滑車システムは、環状または十字型の一連の網膜型構造で構成されています。 5つの環状滑車（A1-A5）と3つの十字形滑車（C1-C3）があります。
トリガーフィンガーは、患部の指（通常は3番目または4番目）のA1滑車の炎症とその後の狭窄によって引き起こされると考えられています。 A1滑車が最もよく侵されますが、A2滑車やA3滑車も侵される例も報告されています。 また、親指に発症することもあり、その場合はトリガーサムと呼ばれます。 屈筋腱鞘と屈筋腱の大きさの違いにより、実際に2つの表面間で摩耗が起こることで滑走機構に異常が生じ、腱と鞘の間で炎症が進行します。
一般にトリガーフィンガーとは、”stenosing tenosynovitis” と言われているものです。 しかし、炎症は腱板よりもむしろ腱鞘で起こることを示す組織学的研究があり、この名称は症状の実際の病態生理の誤った描写となっています。 平均年齢は58歳です。 トリガーフィンガーを発症する確率は2〜3％ですが、糖尿病患者さんでは10％に上昇します。 これは血糖コントロールによるものではなく、罹患期間によるものである。 トリガーフィンガーは、以下のような患者さんに併発することがあります。
トリガーフィンガーの原因については多くの文献があり、議論がされています。 しかし、正確な原因については、ほとんど証拠がありません。
Clinical Presentation
Trigger fingerには様々な臨床症状がある。 当初は、指を動かす際に痛みを伴わないクリック音を提示することがある。 これは、典型的にはMCPまたはPIP関節で、痛みを伴うキャッチまたはポッピングに進行する可能性がある。
その他の症状として考えられるのは以下の通りです。
- 凝りや腫れ（特に朝）
- 指を伸ばすために受動的な力を必要とする屈曲時の断続的な指のロック
- 指が曲がった状態でロックまたはクリックし、まっすぐ飛ぶ
- 完全屈曲/拡張の損失
- A1に近接して触知できる痛みの結節
-
- 指の付け根にわずかな肥厚があり、痛みは手のひらや指の遠位面に広がる
Differential Diagnosis
トリガーフィンガーは、指を動かしたときの弾力性や引っかかりが大きな特徴であります。 しかし、この特徴はトリガーフィンガーだけに特有のものではありません。 ロッキングデジットに関連する他の病因は以下の通りです。
- デュプイトレン拘縮
- 局所ジストニア
- 屈筋腱鞘腫瘍
- 脊柱骨異常
- 後遺症
- 腱鞘腫
- 後遺症中手骨頭への外傷性腱の巻き込み
MCP関節の痛みの訴えは、以下のいずれかに関連している可能性があります。
- DeQuervain病（トリガーサムのみ）
- 尺側副靭帯損傷／ゲームキーパーズ親指
- MCP関節捻挫
- 伸筋装置損傷
- MCP関節骨関節炎
トリガーフィンガーの診断では患者のサインと症状に基づいて行われます。 超音波検査は、影響を受けた腱鞘の厚さを測定し、影響を受けていない腱鞘と比較するために使用されます。 超音波検査で見られる肥厚の程度は、症状の重篤度と相関しています。 痛みを和らげ、関節を動かせるようにするために、屈筋鞘にリドカインを注射することも診断に役立ちます。
鑑別診断については、以下の文献をお読みください。 原則、管理、および合併症
- Disorders of the Hand: A Case Study Approach
- Numeric Pain Rating Scale
- Grip Strength (Jamar dynameter)
- DASH Outcome Measure
- 狭窄性腱鞘炎（SST）のステージ
- 1 = 正常
- 2 = 痛い触知可能な結節
- 3 = 引き金
- 4 = 近位骨間関節炎（PCT）
- 1 = 正常
- 2 = 痛みのある結節（NOTE）
- 4 = 近位骨間関節炎のステージ（SST）
- 5 = PIP関節がロックされ、PIP関節の伸展によりロックが解除される
- 6 = PIP関節は屈曲位でロックしたまま
- Participant Perceived Improvement in Symptoms Rating Scale
- 1 = 解決
- 2 =改善されています。 5232>
- 3 = 解決していない
- 4 = 解決しているが、遠位指節間/近位指節間関節にトリガーがある
- 5 = 10週間と6週間で解決
- Open & Close Hand 10 Times – 患者は積極的に10回拳を作ることになります。 10回のこぶしの動作の中で、トリガーとなる事象の数を10点満点で採点します。 患者の指がいつでもロックされたままであれば、テストは終了し、10/10の自動スコアが記録されます
Examination
History
患者に特定の質問をし、症状の性質についてより理解し、その状態の診断に役立つような質問をします。
- 最近の外傷
- 仕事
- など。反復的な動作
- 患部の指を曲げたり伸ばしたりするときに、ロックしたり折ったりする
- 掌や指への放散痛
過去の病歴
- 糖尿病患者は、以下の4倍の確率で起こりやすいと言われています。 トリガーフィンガー
- RAや痛風など結合組織の変化を引き起こす疾患もトリガーフィンガーと関連している
観察
- 屈曲時にロックされた指
- 骨増殖性変化（under-to-of）
トリガーフィンガーを発症させる可能性がある。隣接するPIP関節
触診
- 腱膜内腫脹による掌側MCPの疼痛性結節
可動域
- 運動機能喪失症。 特に伸展位
徒手筋力検査
- 深部屈筋
- 浅部屈筋 Jamar Dynameterによる握力
注: 指がロックされている場合、テストができないことがあります。
関節アクセサリーの可動性
- PIP、MCP、DIP, 罹患したすべての指のCMC
- 周辺組織
- 手関節
特殊検査
- 開閉手 10倍
管理
トリガーフィンガーに伴う症状の慢性化は保存治療を困難にして、しばしばフラストレーションがたまるものです。 3632>
No-operative Management
Corticosteroid Injection
Corticosteroid の使用は、痛みやトリガー頻度を減らすのに有効であることが示されています。 この注射は患部の腱に注入され、炎症と腱への圧力を軽減し、屈筋滑車での滑走をよくします。 プライマリーケアプロバイダーによる施術は、手術療法に代わる効果的で安全な治療法です。 患者の満足度、安全性、機能改善は、外科的治療と比較した場合のステロイド注射の特徴です。 手術は、より高い費用、より長い休職期間、手術合併症の可能性と関連しています。 また、副腎皮質ステロイド注射とリドカインの併用は、リドカイン単独より有意に有効であることが研究で示されています。
起こりうる副作用
- 注射部位の剥離
- 局所感染
- 腱断裂
- アレルギー反応
- 皮下脂肪組織の萎縮
禁忌
- 18歳未満
- 過去6ヶ月以内にその部位に治療または手術を受けたことがある
- 症状の原因が外傷性または腫瘍性の可能性
理学療法管理
上肢のすべての障害と同様です。 近位セグメントをスクリーニングする必要がある。 また、姿勢は遠位の問題の原因となるため、患者に最適な結果を提供するために対処する必要がある。 教育は、以下について行われるべきです。
- 安静
- 活動の修正
- 専用ツール
- スプリント
- 修正
- 姿勢
スプリント
治療の最初のステップは状態を悪化させる活動をやめることです。 スプリントは動きを制限する最も良い方法の1つです。 スプリントの目的は、屈筋腱のバイオメカニクスを変化させ、最大限の腱の滑走を促すことであると、ほとんどの著者が同意している。 しかし、どの関節をスプリントに含めるか、また関節の位置決めの度合いについては、著者の間で意見が分かれている。 スプリントには様々な方法があるが、最終的には、患者に最も緩和をもたらすものに依存することになる。 スプリントは通常6～10週間装着します。 著者によっては、MCP関節を0度に位置づけ、DIP関節を完全に動かせるようにすることを推奨する者もいる。 スプリントは、重度の誘因や症状の長期にわたる患者において、成功率が低いことに留意すべきである。
最近研究されているスプリントには、大きく分けて2つのタイプがある。
- DIP関節のスプリント。 5232>
- MCP関節を15度屈曲した状態でスプリントする。 92.9％の症状軽減を示した。
Exercises
特に外科的リリース後のトリガーフィンガーの管理では、3つのエクササイズを推奨しています。
- Digit blocking：患者がMCP関節をブロックし、PIP関節を曲げることができるようにする。 このエクササイズは、すべての指を同時に、または個別に行うことができる。 同じエクササイズをDIP関節で繰り返すことができる。 繰り返しの回数や頻度は、硬直や痛みのレベルに応じて行うことをお勧めします
- Tendon gliding: 一連の動作は下のビデオで確認してください
- Active range of motion: 指の外転と内転は、骨間と骨膜を強化するために推奨されます
その他の方法
熱/氷、超音波、電気刺激、マッサージ、ストレッチ、関節運動（能動および受動）などの方法は、トリガーフィンガーにいくつかの良い効果をもたらすことがあります。 熱は、血流を増加させ、腱を伸展させることで効果があると考えられている。 熱を加えた後にストレッチを行うと、塑性変形を伴ってより伸展性を高めることができます。 関節運動とモビライゼーションは、ゆっくりとした受動的な治療的牽引と並進滑走により関節と軟部組織の可動性を高める。
証拠は不足しているが、これらの技術の様々な組み合わせで改善したいくつかの記録されたケースと研究が存在する。
- 74人の患者が、10セッションのワックス療法、超音波、ストレッチ筋肉運動、マッサージで治療されました。 3ヶ月の時点で、68.8%の患者が痛みや引き金が引かれないと報告しています。 この68.8％の患者のうち、6ヶ月の時点で痛みや引き金を引いた人はいなかった
- 48人の子供の60本の引き金親指に対して、母親が毎日患部の親指の受動運動で治療しました。 その結果、平均62ヶ月後にステージ2の親指で80％、ステージ3の親指で25％の治癒率が得られた
Extracorporeal Shockwave Therapy
近年、従来の保存療法に難渋する患者の運動器障害に対する手術に代わる可能性としてESWT（体外衝撃波療法）が進められています。 Yildirim氏らは、トリガーフィンガー治療におけるESWTの効果を、コルチコステロイド注射と比較するために、前向き無作為化比較臨床試験を実施した。 患者は、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月でフォローアップされた。 彼らは、3セッションのESWT治療が、Quinnell分類によるグレード2の患者における症状の重症度と機能状態の改善において、コルチコステロイド注射と同等の効果があることを発見した。 ESWT群の患者は、エネルギー束密度2.1 bar（周波数15 Hz）で1000回のショックを3セッション受けた。 各セッションの間に1週間の休みがあった。 ESWTと副腎皮質ステロイドの両群は、治療後のすべてのアウトカムにおいて統計的に有意な改善を示したことが分かった。
ESWTは、組織再生による炎症組織の修復を誘導し、一酸化窒素合成酵素を刺激して軟組織で進行中の炎症の抑制につながると考えられている。 また、これらのメカニズムの1つが、屈筋腱とその鞘の肥厚に有益な効果をもたらす可能性があるという穏やかな証拠もあります。 これにより、トリガーフィンガーの閉塞を克服することができるかもしれません。 ESWTは、潜在的な合併症のためにコルチコステロイド注射を拒否する人、局所麻酔薬にアレルギーがある人、注射に対する強い恐怖心（「針恐怖症」）がある人のための代替手段を提供します。 開腹手術と効果的なリハビリテーションを併用することで、合併症の危険性が低く、手指の機能を速やかに大きく改善させることができます。 ゴールドスタンダードとされるこの術式は、患肢の中手指節関節上の掌皺を縦に切開し、浅指屈筋腱と深指屈筋腱をリリースすることにより行われるものである。 この手術は2～7分で終了し、術後の不快感は平均して45日程度です。 この手技の利点は、滑車を可視化できるため、内視鏡的手技と比較して、趾神経を損傷するリスクが少ないことです。
Endoscopic Surgical Technique
この方法は、中手指節上の掌皺と指の掌皺の2箇所を切開して行われます。 その後、内視鏡を導入して滑車を切断し、屈筋腱を解放します。 この手術は2～9分で終了し、術後の不快感も平均23日と短くなっています。 その他の利点としては、瘢痕や瘢痕に関連する問題がなく、術後のリハビリテーションも短時間で済むことが挙げられます。 しかし、学習曲線が大きく、器具が高価である。
Percutaneous Release
このテクニックは、画像診断の有無にかかわらず実施することができます。 非画像誘導（ブラインド）経皮的リリースは、腱や神経血管構造への損傷を避けるために解剖学的ランドマークを用いて行われます。 回復時間は開腹手術より短いですが、趾神経、特に1、2、5趾に損傷を与える可能性が高くなります。 超音波ガイドを用いた新しい手技は、腱や神経血管構造を明確に識別するのに役立ち、非画像ガイド下での経皮的リリースに存在する潜在的な合併症を予防し、外科的手技と比較しても有利なものとなっています。
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