Palabras clave
Fascitis necrotizante; Desbridamiento quirúrgico
Introducción
El pronóstico de la fascitis necrotizante depende de la línea de tiempo de la atención. La enfermedad consiste en una infección de la fascia superficial y profunda y se extiende muy rápidamente . La mano, que suele estar expuesta a las heridas, es una de las principales puertas de entrada de la infección (figura 1).
Figura 1: Seguimiento 24 h después del inicio de la infección, isquemia aguda de los dos dedos.
Los cirujanos de la mano deben estar continuamente atentos al diagnóstico de esta grave infección . Causada por bacilos grampositivos (la mayoría de las veces estreptococos beta-hemolíticos del grupo A), la fascitis necrotizante puede ser polimicrobiana o monomicrobiana (figura 2A y B) .
Figura 2: (A, B) Seguimiento tras el desbridamiento quirúrgico y la amputación de 2 dedos.
El reconocimiento temprano y el desbridamiento quirúrgico agresivo son lo más importante. Las tasas actuales de amputación y mortalidad siguen siendo altas . A través de la discusión de un caso, reiteraremos las herramientas disponibles para el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico.
Informe de un caso
El caso se refiere a un paciente de 52 años, normalmente en buen estado de salud, que, como resultado de las lesiones causadas por el rascado del eczema, presentó heridas en el 5º dedo de la mano derecha en la zona 2 de la palma. Se presentó en Urgencias con eritema e hinchazón de la mano. Se observaron ampollas interdigitales en la base del segundo y tercer dedo (Figura 3A y B). Al paciente se le realizó una tomografía computarizada, que no mostró ninguna colección profunda.
Figura 3: (A, B) Seguimiento tras el injerto de piel.
Por tanto, fue hospitalizado en nuestro departamento para recibir terapia antibiótica intravenosa con el diagnóstico de celulitis. 24 horas más tarde, el paciente presentó una isquemia aguda de los dedos 2º y 3º. Su puntuación LRINEC era de 6 (PCR >150 mg/L, WBC 18, Hemoglobina 13 g/dL, Sodio >135 mmol/L, Creatinina <141, Glucosa <10). Dada la mala evolución clínica, se dispuso un tratamiento quirúrgico de urgencia. En el quirófano se resecó la piel, el tejido cutáneo y la fascia. El material se envió a patología extemporáneamente. Los resultados fueron positivos para fascitis necrotizante. En este contexto, se extirpó toda la piel del dorso y la palma de la mano y se amputaron los dos dedos isquémicos. La revisión quirúrgica se planificó 48 horas después para confirmar una evolución local satisfactoria y comprobar los márgenes de resección. También se resecaron los huesos del segundo y tercer metacarpianos para obtener un mejor resultado funcional. Mientras tanto, se administraron al paciente antibióticos intravenosos con co-amoxicilina y clindamicina. Las pruebas bacteriológicas resultaron positivas para el estreptococo pyogenes del grupo A. A continuación, se colocó un apósito VAC y se colocó al paciente un fino injerto de piel que cubría toda la zona de desbridamiento inicial. A los seis meses de seguimiento, la piel del paciente había cicatrizado correctamente y se había adaptado al uso de la mano. Clínicamente, tenía una puntuación de Kapandji de 10, una prueba de Jamar era del 44% en comparación con el otro lado. Se había reincorporado al trabajo.
Discusión
En nuestro caso clínico, primero se pensó en una celulitis; dada la mala evolución clínica, apareció el diagnóstico de fascitis necrotizante. Un diagnóstico tardío es normal para esta infección . Wong et al. crearon el indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante (puntuación LRINEC) para orientar nuestro diagnóstico. Esta puntuación tiene en cuenta los niveles de PCR, WBC, hemoglobina, sodio y creatinina. Una puntuación >6 tiene un VPP del 92%. En nuestro caso, se realizó una TC en busca de una colección profunda pero, finalmente, sólo retrasó el tratamiento quirúrgico. Varias series en la literatura han estudiado el papel de la TC en esta enfermedad. McGillicuddy et al. establecieron una puntuación guiada por imágenes sobre 5 (Figura 4).
Figura 4: Radiografía que muestra las amputaciones metacarpianas.
El edema de la fascia y los músculos equivale a 4 puntos, el rastreo de líquidos a 3 puntos, la linfadenopatía a 2 puntos y el edema subcutáneo a 1 punto. Para una puntuación >6 la sensibilidad fue del 86%, la especificidad del 92%, el VPP del 63% y el VPN del 86%. Algunos autores estudiaron la RMN , y concluyeron que es difícil diferenciar entre el diagnóstico de fascitis necrotizante y una infección de tejidos blandos (Figura 5).
Figura 5: Aspecto de la mano 6 meses después de la cirugía.
En presencia de sospecha clínica, eritema, calor, crepitación y rápida evolución, una puntuación de laboratorio puede ayudar, pero no está indicado ningún procedimiento de imagen; además, es importante evitar la pérdida de tiempo y considerar el tratamiento quirúrgico en su lugar.
A nuestro paciente se le realizaron dos procedimientos de desbridamiento antes de colocar un apósito VAC (Terapia de Presión Negativa de la Herida). En la literatura, la mayoría de las series identifican una media de dos procedimientos de desbridamiento por paciente, una tasa de amputación de aproximadamente el 20% y una tasa de mortalidad de aproximadamente el 20% . En nuestro caso, tuvimos que amputar dos dedos y realizar una resección ósea de los metacarpianos 2 y 3. La terapia VAC se discute en las secuelas de la fascitis necrotizante . Aísla la herida, disminuye el tiempo de enfermería necesario para cuidar las heridas y aumenta la comodidad del paciente. Una vez que la granulación fue suficiente, realizamos un injerto de piel fina en lugar de un colgajo. Este procedimiento es fácil, rápido y, dado el contexto de infección, parece más seguro. En su cita de seguimiento a los seis meses, la piel de nuestro paciente había cicatrizado correctamente y se había adaptado bien a la vida cotidiana. Este resultado requirió una atención especializada en la que participaron un cirujano de la mano, un especialista en enfermedades infecciosas, un terapeuta ocupacional y un fisioterapeuta.
Conclusión
La fascitis necrotizante de la mano es una enfermedad poco frecuente; dado el impacto funcional y el alto riesgo de amputación, debe tenerse en cuenta al diagnosticar una infección grave. El tratamiento consiste en una intervención quirúrgica con un gran desbridamiento y amputación si es necesario. La terapia VAC ayuda a la formación de tejido de granulación antes de realizar un procedimiento cutáneo definitivo para cubrir la piel.
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