Las complicaciones electroquirúrgicas
La electrocirugía es posiblemente la técnica quirúrgica más utilizada y, sin embargo, quizá sea la menos comprendida y apreciada por los cirujanos. En este capítulo no es posible hacer una revisión exhaustiva debido a las limitaciones de espacio, pero se discuten los conceptos generales y los tipos comunes de lesiones.
La corriente eléctrica con fines médicos funciona a frecuencias de 240 kHz a 3,3 MHz, por encima del rango en el que se produce la estimulación neuromuscular o la electrocución.49 La corriente eléctrica puede ser monopolar, por lo que la corriente viaja desde un generador, a través del electrodo activo (es decir, la unidad de mano) en el tejido, y sale a través del electrodo de retorno (es decir, la almohadilla de conexión a tierra). Esta es la forma más común de electrocirugía utilizada y da lugar a los tipos más frecuentes de lesiones electroquirúrgicas. No es de extrañar que la electrocirugía sea una de las causas más comunes de litigios.50,51 Un circuito bipolar funciona con el circuito que viaja entre dos electrodos colocados cerca y la corriente que viaja en el tejido entre los electrodos. En este caso, no es necesaria una almohadilla de conexión a tierra. Por lo tanto, es una forma potencialmente más segura de electrocirugía porque la corriente no viaja por todo el cuerpo, y elimina el riesgo de quemaduras resultantes del acoplamiento capacitivo o de lesiones en el lugar de una almohadilla de conexión a tierra mal colocada.49,52
Las lesiones electroquirúrgicas se enumeran en el recuadro 28-2 y pueden ser el resultado de un mal contacto con la almohadilla de conexión a tierra, una lesión por contacto directo con el órgano, un fallo de aislamiento o un acoplamiento capacitivo.49,53 La lesión directa se produce cuando una parte metálica expuesta del electrodo entra en contacto con el tejido de forma no intencionada. Esto puede ocurrir si una parte metálica del electrodo activo está fuera del campo de visión cuando se activa la corriente. Esto también ocurre si la punta del electrodo entra en contacto con un segundo instrumento metálico y éste está en contacto con el tejido fuera del campo de visión. Es obligación tanto del cirujano como del operador de la cámara asegurarse de que todas las superficies activas de los electrodos estén a la vista durante el procedimiento y de que estas superficies no entren en contacto con otro instrumento metálico durante la activación.
La lesión causada por el fallo de aislamiento se produce cuando la capa aislante del instrumento se ha roto como resultado de la edad o la manipulación forzada o cuando se utiliza un voltaje muy alto de electricidad. Si la parte aislada que se ha roto está en contacto con un órgano cuando se activa la corriente (y con frecuencia esta parte está fuera de la vista laparoscópica), se producen lesiones involuntarias y no reconocidas. Probablemente, la mejor demostración de que el aislamiento no es una barrera absoluta es el acoplamiento capacitivo. El acoplamiento capacitivo se produce cuando el aislamiento se coloca entre dos conductores y, con una tensión aplicada suficiente, se acumula una carga en un conductor que se desplaza a través del aislamiento hasta el otro conductor.54 Este riesgo era mayor cuando se utilizaban cánulas metálicas con collares de plástico. En lugar de que la corriente acoplada capacitativamente se dispersara por el contacto metálico de gran diámetro a través de la pared del cuerpo, el collarín de plástico reducía la superficie, aumentaba la densidad de la corriente y provocaba una quemadura.
El propio tejido puede convertirse en el segundo conductor cuando entra en contacto con un aislante de plástico que cubre el electrodo. Los fallos de aislamiento y el acoplamiento capacitivo pueden provocar lesiones no reconocidas que se manifiestan en el postoperatorio y, especialmente en el caso de las lesiones intestinales, pueden poner en peligro la vida.53,55,56 Las quemaduras de la almohadilla de conexión a tierra pueden ser un problema especialmente grave durante los procedimientos de ablación por radiofrecuencia, en los que se utilizan ajustes de corriente y potencia muy elevados.57
Un fenómeno importante que algunos cirujanos y muchos aprendices no comprenden fácilmente es la densidad de corriente. El tamaño del tejido o de cualquier otro conductor determina la cantidad de calor generada. Cuanto menor es el tamaño del conducto, mayor es la resistencia y, por tanto, mayor es el calor generado. La densidad de corriente es la razón por la que el tejido se calienta en la punta del electrodo pero no en la almohadilla de puesta a tierra o por la que se producen graves quemaduras en la piel cuando la almohadilla de puesta a tierra no está bien colocada, lo que provoca un menor contacto superficial y una mayor densidad de corriente a nivel de la almohadilla de puesta a tierra (Fig. 28-4). Observe el fenómeno de la densidad de corriente la próxima vez que se sujete un vaso con unas pinzas y se aplique una corriente monopolar. Es posible que la coagulación no se produzca en el lugar donde se sujeta el vaso con las pinzas, sino más bien a cierta distancia, donde el diámetro del vaso puede ser sólo un poco menor.
El mismo razonamiento se aplica cuando se utiliza la electrocirugía durante la disección de tejidos. Cuanto menor sea la superficie de contacto del electrodo con el tejido, más rápidamente se disecará el tejido con una mínima propagación térmica y desecación. Por el contrario, cuanto mayor sea la superficie de contacto entre la punta del electrodo y el tejido, más lentamente se disecará el tejido y mayor será la desecación. El cirujano experto manipula dinámicamente estos factores durante la cirugía para lograr una disección segura y eficaz. Otro factor que predispone a las lesiones es simplemente el uso excesivo de la electrocirugía. Por ejemplo, el espacio retropúbico es un plano mayoritariamente avascular que requiere poca o ninguna electrocirugía, y sin embargo, durante la prostatectomía robótica, se puede presenciar con frecuencia un uso exuberante de la electrocirugía durante la movilización de la vejiga.
En la actualidad se dispone de diversos dispositivos para ayudar a minimizar el riesgo de complicaciones electroquirúrgicas derivadas del fallo de aislamiento, incluidos los sistemas que detectan los defectos de aislamiento y el acoplamiento capacitativo.58 Las nuevas formas de disección tisular prometen reducir estos acontecimientos adversos. El bisturí ultrasónico o armónico no utiliza electricidad, sino que depende de la fricción mecánica de alta frecuencia que produce calor y disección tisular. También se pueden utilizar selladores de tejidos y agentes hemostáticos para ayudar a la hemostasia. Estos productos fueron revisados por Klingler y sus colegas.56 El recuadro 28-3 enumera las medidas adoptadas para minimizar las complicaciones electroquirúrgicas durante la laparoscopia.