Abstracto
Desde su descripción inicial por Fitz en el siglo XIX, la apendicitis aguda ha sido un importante reto médico de larga duración; hoy en día sigue siendo la urgencia gastrointestinal más común en adultos. Ya en 1894, McBurney abogó por la extirpación quirúrgica del apéndice inflamado y se le atribuye la descripción inicial de la apendicectomía abierta (AO). Con la introducción de la cirugía mínimamente invasiva, este enfoque clásico evolucionó hacia un procedimiento con múltiples incisiones más pequeñas; una técnica denominada apendicectomía laparoscópica (AL). Existe mucha literatura que describe las ventajas de este nuevo enfoque. Por nombrar algunas, los pacientes tienen significativamente menos infecciones de la herida, menos dolor y una reducción del íleo en comparación con la AO. En los últimos años, la apendicectomía laparoscópica de incisión única (SILA) ha ganado popularidad como el siguiente gran avance evolutivo en la extirpación del apéndice. Descrita como pionera en la era de la «cirugía sin cicatrices», sólo implica una incisión transumbilical. Se postula que los pacientes tienen menos complicaciones postoperatorias, como infecciones, hernias y hematomas, así como un tiempo de recuperación más rápido y menos puntuaciones de dolor postoperatorio, en comparación con sus predecesores. En esta revisión, exploramos el avance de la apendicectomía desde la abierta hasta la laparoscópica y la de incisión única.
1. Introducción
La apendicitis aguda es una de las presentaciones clínicas más comunes que requieren cirugía emergente, con una incidencia a lo largo de la vida de alrededor del 8% . Desde su primera descripción por Fitz en 1886, se ha documentado mucho sobre el apéndice vermiforme inflamado y la necesidad de una intervención rápida para prevenir las consecuencias mórbidas de la perforación . En la década de 1880, se atribuyó a Billroth el mérito de ser el pionero en el campo de la intervención quirúrgica abdominal en Viena, abriendo la puerta a los procedimientos de resección de los apéndices enfermos . La incisión de McBurney para dividir el músculo estandarizó este enfoque de la apendicectomía tras su publicación en 1894. Desde entonces, la mortalidad asociada a la apendicitis aguda se ha reducido a casi el 0,1% gracias a nuevas mejoras en el tratamiento médico y quirúrgico . Las operaciones quirúrgicas han evolucionado a lo largo de las décadas desde las apendicectomías abiertas a procedimientos cada vez más mínimamente invasivos. Sin embargo, todavía se discute cuál es la intervención quirúrgica más eficaz.
2. Discusión
2.1. Apendicectomía abierta
Se atribuye a McBurney la consolidación de la técnica quirúrgica de la apendicectomía abierta (AA) en 1894, un enfoque que no ha cambiado significativamente en los últimos 120 años .
Brevemente, este abordaje convencional consiste en realizar una incisión de aproximadamente 5 cm en el borde lateral del músculo recto derecho en el punto medio entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior derecha . Se utilizan el electrocauterio y la disección roma para separar la fascia y las capas musculares, y se abre el peritoneo. El ciego puede entonces visualizarse y movilizarse para revelar el apéndice. El apéndice y el ciego se sacan entonces de la cavidad peritoneal, se liga el mesoapéndice y se divide la base apendicular para dejar un muñón .
En 1983, con la llegada de la primera apendicectomía laparoscópica (AL) mínimamente invasiva descrita por Semm, la medicina se alejó lentamente de la OA. La LA se ha convertido en el estándar de práctica en las apendicectomías no complicadas en la mayoría de las instituciones mínimamente invasivas. Una encuesta realizada en EE.UU. en 2005 mostró un aumento de la tasa de AL hasta aproximadamente el 58% del total de apendicectomías. Mientras que la AL abarca la mayoría de las apendicectomías, la gran cantidad de OAs que aún se realizan es bastante sorprendente. Un estudio alemán de 2009 informó de que casi la mitad de todas las apendicectomías eran abiertas (46%) y cuestionó si la AL es realmente el estándar de la práctica en los hospitales alemanes . El uso sorprendentemente alto de la OA que se observa hoy en día puede equipararse al hecho de que el abordaje abierto convencional aún no ha demostrado ser inferior a la AL, ya que proporciona resultados clínicos fiables de una manera más asequible en comparación con la AL .
Es evidente que aún se debate la utilidad continuada de la OA. La OA está ampliamente considerada como el estándar de oro en la apendicitis complicada (apéndices gangrenados y perforados) debido a la disminución de las complicaciones infecciosas intraabdominales en el postoperatorio . También se utiliza como plan de respaldo intraoperatorio para la LA en los casos en los que hay una inflamación apendicular grave (la principal razón para la conversión a abierta) o si hay adherencias significativas de una cirugía anterior, todo lo cual hace casi imposible la disección laparoscópica segura del apéndice. La tasa de conversión de LA a OA es del 8,6%, pero esta cifra está disminuyendo lentamente a medida que los cirujanos adquieren más experiencia con la LA . En los pacientes pediátricos menores de 5 años, en los que el abdomen es demasiado pequeño para el requisito físico básico de la LA, y en el embarazo, debido al riesgo para el feto de la LA, también se sigue prefiriendo la laparotomía a la laparoscopia .
2.2. Apendicectomía laparoscópica
Brevemente, el abordaje laparoscópico suele implicar la colocación de tres puertos: un puerto de cámara de 10 mm en el ombligo y puertos de 5 mm en la fosa ilíaca derecha y en el cuadrante hipocondríaco derecho. El ciego y el apéndice se visualizan con la cámara y se manipulan con una pinza Babcock, el mesoapéndice se divide con una grapadora endoscópica o un bisturí armónico, y la base del apéndice se liga con una grapadora endoscópica o un Endoloop. A continuación, el apéndice se saca de la cavidad peritoneal mediante una Endobag .
Los estudios han demostrado las ventajas significativas de este método de AL. Los pacientes que se someten a la AL experimentan una reducción de las infecciones de la herida, requieren menos medicación para el dolor interoperatorio y postoperatorio, permanecen menos tiempo en el hospital, tienen un retorno más rápido de la función intestinal normal y un mejor resultado cosmético, evitando una gran cicatriz de laparotomía. Para cuantificar esto, en un conocido metaanálisis que comparaba la LA con la OA, realizado por Sauerland y otros, los pacientes de la LA permanecieron en el hospital 1,1 días menos, volvieron al trabajo 5 días antes, experimentaron una reducción del dolor de 8 mm en una escala visual analógica de 100 mm, y experimentaron aproximadamente la mitad del número de infecciones de la herida .
Otra nueva área de beneficio potencial de la laparoscopia es su capacidad de diagnóstico, especialmente con referencia a las condiciones ginecológicas . Un estudio que analizaba las apendicectomías innecesarias en mujeres descubrió que en situaciones en las que se encontraba un apéndice de aspecto saludable y existía un diagnóstico ginecológico, la OA tenía un riesgo 7 veces mayor de extirpar el apéndice mientras que sólo se hacía el diagnóstico ginecológico en el 17% de sus pacientes, frente al 73% con las pacientes de AL .
En general, qué hacer con un apéndice no inflamado, sin otro diagnóstico claro, sigue siendo un área de controversia. En una Conferencia de Consenso italiana, el 60% de los cirujanos consideró que la mejor práctica es extirpar los apéndices de aspecto normal . Phillips et al. descubrieron que 1/3 de todos los «apéndices de aspecto normal» estarán realmente inflamados cuando se examinen histológicamente. Sin embargo, en este estudio, los 18 pacientes cuyos apéndices se dejaron in situ no requirieron reingreso por apendicitis a los 6 meses de la cirugía. Recientemente, M. N. Andresson y R. E. Andersson publicaron un estudio en el que alertaban a los cirujanos de las posibles consecuencias letales de la realización de una «apendicectomía negativa», afirmando que se asociaba a una mayor mortalidad, casi paralela a la de una apendicitis perforada . Todavía está por ver si esto cambia las opiniones y prácticas de la mayoría de los cirujanos.
2.3. Poblaciones especiales
Cuatro poblaciones especiales, en particular, se han beneficiado potencialmente de la intervención laparoscópica: las mujeres, los obesos mórbidos, la pediatría y la geriatría.
La capacidad diagnóstica de la AL, como ya se ha dicho, es especialmente importante y útil en las mujeres, ya que muchas afecciones ginecológicas pueden imitar los síntomas de la apendicitis. Además, la LA se está utilizando actualmente como una opción viable en la mujer embarazada. El 75% de los expertos encuestados consideran que la LA en el embarazo es una contraindicación . Esto puede atribuirse a un estudio realizado por McGory et al. en el que se informaba de que la tasa de pérdida fetal era considerablemente mayor en la LA en comparación con la OA (7% frente a 3%); sin embargo, estudios recientes han demostrado que la LA es un procedimiento seguro y eficaz en el embarazo .
La cirugía en los obesos mórbidos es más difícil en comparación con el resto de la población. Varela et al. informaron de que la OA se prefería con más frecuencia a la AL (53% a 47%) debido a esta dificultad heredada. Sin embargo, en su revisión retrospectiva de 1.943 pacientes con obesidad mórbida, la AL se asoció a una menor duración de la hospitalización, un menor coste y menores complicaciones postoperatorias (en particular, infecciones de la herida) . Otro estudio realizado por Woodman et al. afirmó una reducción del 50% de la morbilidad con la AL . Siendo el mayor estudio que compara las dos intervenciones hasta la fecha, Varela et al. concluyeron su estudio recomendando la AL sobre la OA como tratamiento de elección para todas las presentaciones clínicas de apendicitis (perforada o no, paciente de alto riesgo o no) a menos que esté específicamente contraindicada .
Por último, la apendicectomía es la urgencia quirúrgica más frecuente en la población pediátrica . La literatura informa ahora de que los niños después de la AL son capaces de volver a sus actividades normales más rápido en comparación con la OA y tienen menos puntuación de dolor postoperatorio y complicaciones . Por lo tanto, parece ser un procedimiento más exitoso para los niños, siempre que su abdomen pueda soportar físicamente los procedimientos laparoscópicos (mayores de 5 años). En el otro extremo de la población, la literatura ha demostrado que los ancianos tienen una reducción de la mortalidad de casi el 1% después de la AL en comparación con la OA y una menor reducción global de la tasa de complicaciones (15% frente al 23%) .
Aunque parece haber muchas ventajas de la AL, también hay desventajas significativas. Después de la AL, los pacientes tienen 3 veces más probabilidades de presentar un absceso intraabdominal. Bonnani et al. descubrieron que casi el 50% de los pacientes con apendicitis complicada, tratados con AL, tuvieron que ser readmitidos por complicaciones infecciosas . Además, el tiempo de operación de la AL es unos 10 minutos más largo que el de la laparotomía. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que, a medida que aumenta la experiencia con la laparotomía, el tiempo de intervención ha disminuido, hasta el punto de que la LA sólo dura unos 5 minutos más . La LA es también una cirugía más cara que su homóloga convencional. Pero algunos estudios han argumentado que, si bien hay un mayor coste operativo con la LA, éste se compensa con la pronta reincorporación al trabajo de los pacientes, lo que disminuye el coste a nivel social.
De hecho, Sauerland et al. mencionan varias posibles limitaciones de los ensayos controlados aleatorios en su capacidad para comparar adecuadamente la LA con la OA . Los autores afirman que, dado que la AL tiene la capacidad de ser diagnóstica, hay situaciones en las que nunca se llevó a cabo una apendicectomía, lo que sesga los resultados hacia tiempos de operación más rápidos. Además, sostienen que la reducción declarada de la estancia hospitalaria y las puntuaciones de dolor observadas en la AL, aunque son estadísticamente significativas, quizá no lo sean desde el punto de vista clínico.
Es seguro decir que hay que tener en cuenta muchos factores importantes del paciente y de la institución para el algoritmo de decisión de qué tipo de intervención realizar. Estos incluyen, entre otros, el equipo disponible, el nivel de experiencia del operador, la gravedad de la apendicitis y la probabilidad de complicaciones postoperatorias.
2.4. Apendicectomía laparoscópica de una sola incisión
En 1992, Pelosi describió por primera vez una apendicectomía laparoscópica de una sola incisión en 25 pacientes . Sin embargo, no fue hasta los últimos años cuando esta nueva técnica mínimamente invasiva, denominada apendicectomía laparoscópica de incisión única (SILA), se puso realmente de moda. Se ha propuesto como el siguiente gran avance en la evolución de la apendicectomía.
La técnica quirúrgica para la SILA aún no está estandarizada, con una gran variación de procedimientos institucionales. Brevemente, la SILA implica una incisión de 2-3 cm generalmente transumbilical, pero también puede hacerse en el punto McBurneys, e introducir el laparoscopio y los instrumentos quirúrgicos laparoscópicos a través de un puerto de 10 mm y múltiples puertos de 5 mm . Además, se puede colocar un instrumento laparoscópico por vía percutánea en la fosa ilíaca derecha para ayudar a sostener el apéndice. Se pueden utilizar instrumentos laparoscópicos convencionales rígidos o instrumentos especiales plegables. El mesoapéndice se divide con la arteria apendicular cauterizada y la base del apéndice ligada con un Endloop. El apéndice se extrae entonces a través del puerto de 10 mm.
La mayor ventaja de este nuevo tipo de técnica está en su resultado cosmético; se le está llamando «cirugía sin cicatrices». Además, se espera que la reducción del número de incisiones quirúrgicas se correlacione tanto con una disminución de las complicaciones de la incisión, como las infecciones, las hernias y los hematomas, como con una disminución de la formación de adherencias y una mejora de la convalecencia del paciente .
Hasta la fecha, no se ha publicado ningún ensayo controlado aleatorio (ECA) que compare la SILA con la LA o la OA . Por lo tanto, cualquier comparación entre LA y SILA debe hacerse de forma retrospectiva. Sin embargo, hubo un ECA de 40 pacientes que comparó la colecistectomía laparoscópica estándar con la colecistectomía laparoscópica de incisión única, analizando las puntuaciones de dolor después de la cirugía. Se descubrió que los pacientes con incisión única informaron de un dolor abdominal postoperatorio significativamente menor. Greaves y Nicholson compararon la SILA y la OA y descubrieron que los pacientes tenían duraciones de estancia y puntuaciones de dolor similares después de la SILA, pero que los procedimientos de incisión única tenían un mayor tiempo de operación . Sin embargo, al contrario de lo que se esperaba, Chow et al. informaron de que, aunque la SILA es un procedimiento técnicamente más difícil, requirió un tiempo de intervención significativamente menor (60 minutos) en comparación con la LA (70 minutos). Este hallazgo paradójico se atribuyó en gran medida a que el cirujano de plantilla suele realizar las apendicectomías por encima del aprendiz, ya que la mayoría de los residentes aún no se sienten cómodos con los elementos de la SILA: la limitación en la triangulación de los instrumentos, la mayor susceptibilidad a las colisiones de los instrumentos y la reducción del campo visual . Ya existe nueva literatura orientada a mejorar estas limitaciones. Uno de los mecanismos propuestos se denomina sistema de guía de anclaje magnético, que implica un imán y un aparato de cámara que puede moverse sin restricciones intraabdominalmente, sin depender de un puerto de cámara fijo, limitando así la colisión de los instrumentos y restaurando parte de la triangulación natural que se observa con el LA .
Como ya se ha dicho, el SILA puede realizarse con equipos especializados o con los convencionales. El equipo especializado puede suponer una carga para los recursos hospitalarios, ya que son más caros, lo que convierte a la SILA en un procedimiento poco práctico. Por otro lado, un análisis de coste-beneficio de la operación, utilizando equipos laparoscópicos convencionales, encontró que la SILA es bastante similar a la LA en el coste total del instrumental desechable, ambos alrededor de 800 USD .
Hay mucha heterogeneidad en los estudios que comparan la LA con la SILA, así como con la propia técnica quirúrgica. Parece que estas dos técnicas tienen resultados similares, pero se requiere un ECA para estar completamente cómodo con la comparación. Curiosamente, algunos cirujanos han descrito recientemente el uso de la AL y la SILA en secuencia. Una operación puede iniciarse utilizando el enfoque de incisión única y, dependiendo de lo complicada que parezca la apendicectomía, pueden añadirse puertos para convertir el procedimiento en LA.
2.5. Técnicas futuras
SILA es sólo un peldaño para lo que está por venir para la cirugía mínimamente invasiva, posiblemente para una técnica llamada cirugía endoscópica transluminosa de orificio natural (NOTES), que no implica ninguna cicatriz externa . Sin embargo, aunque la cirugía mínimamente invasiva sigue avanzando a pasos agigantados, es importante reconocer que tal vez la mejor intervención quirúrgica para la apendicitis sea no operar. Cada vez hay más pruebas en la literatura que promueven el tratamiento conservador de la apendicitis, estrictamente con antibióticos. Varadhan et al. encontraron que los antibióticos son un plan de tratamiento inicial seguro para la apendicitis aguda, con una tasa de éxito del 63% y una reducción significativa del riesgo de complicaciones en comparación con la apendicectomía .
3. Conclusión
Los avances quirúrgicos en el tratamiento de la apendicitis han evolucionado de forma espectacular en los últimos 120 años, desde la gran incisión simple de McBurney, pasando por la LA mínimamente invasiva, hasta las incisiones apenas perceptibles tras la SILA. Dependiendo de la situación clínica y de la experiencia del cirujano, cada una de las tres técnicas (OA, LA y SILA) puede ser eficaz. La cirugía mínimamente invasiva seguirá superando los límites.