Un niño de 10 años acude a su servicio de urgencias tras un accidente de tráfico de alta velocidad – coche contra árbol. Estaba sentado en el asiento central trasero. A su llegada se observa que tiene un hematoma importante en la parte inferior del abdomen debido al cinturón de seguridad, pero por lo demás parece estar bien.
¿Cuál es la importancia del signo del cinturón de seguridad?
El «signo del cinturón de seguridad» -definido como una «zona de equimosis, eritema o abrasiones sufridas como consecuencia del uso del cinturón de seguridad»- se ha asociado con un mayor riesgo de lesiones intraabdominales y de lesiones de la columna lumbar. La presencia del signo del cinturón de seguridad en los niños es importante porque:
- Se asocia con un riesgo absoluto de lesión gastrointestinal del 11-25%, esto representa un aumento del riesgo relativo de ~9,4 – 12,8 en comparación con los niños sin signo del cinturón de seguridad.
- Los pequeños desgarros mesentéricos y la perforación son las lesiones más comunes de la víscera hueca.
- Se cree que los desgarros mesentéricos se deben a la compresión directa del tejido entre el cinturón y la columna vertebral, mientras que se cree que las perforaciones intestinales están causadas por un aumento de la presión intraluminal combinado con la compresión de un segmento corto del intestino.
- El lugar más común de las lesiones intestinales es el yeyuno, seguido por el duodeno, luego el íleo y el ciego.
- Se asocia con un riesgo absoluto de lesión de órganos sólidos del 9-21%, sin embargo, dos grandes ensayos prospectivos no han encontrado un aumento significativo del riesgo relativo de lesión de órganos sólidos entre pacientes emparejados con o sin signo de cinturón de seguridad.
- Se asocia con un riesgo absoluto de lesión de la columna vertebral de hasta el 50%. Cuando se producen fracturas de la columna vertebral, alrededor del 18% se asocian con paraplejia.
- Se asocia con un aumento (~RR=5,5) de la necesidad de intervenciones agudas como laparotomía terapéutica, embolización angiográfica, transfusión de sangre para la hemorragia intraabdominal, administración de líquidos intravenosos durante dos o más noches en pacientes con lesiones pancreáticas o gastrointestinales, así como un mayor riesgo de muerte.
- Incluso cuando el signo del cinturón de seguridad no se asocia a dolor o sensibilidad, el 2% de los niños lesionados requieren una intervención quirúrgica aguda.
La combinación del signo del cinturón de seguridad, la lesión intraabdominal y la lesión espinal se conoce como «síndrome del cinturón de seguridad».
¿Desde cuándo se reconoce el síndrome del cinturón de seguridad?
Conocido en la década de 1960, el síndrome del cinturón de seguridad se describió por primera vez poco después de un aumento del uso de los cinturones de seguridad en los conductores y pasajeros de los asientos delanteros. Como se ha mencionado anteriormente, la tríada de lesiones a las que se refiere son las contusiones de la pared abdominal, las lesiones intraabdominales y las lesiones de la columna lumbar. El síndrome se describió originalmente en adultos, sin embargo, a medida que los cinturones de seguridad (en particular, los cinturones de cadera) se introdujeron en los asientos traseros de los automóviles durante las décadas de 1980 y 1990, un creciente cuerpo de literatura señaló la presencia de este síndrome en los niños.
¿Por qué se produce este patrón de lesiones?
Los cinturones de seguridad previenen las lesiones en general de varias maneras:
- Impiden la expulsión del vehículo – que se asocia con mayores lesiones
- Ayudan a desacelerar al ocupante durante un período de tiempo (en lugar de la desaceleración repentina asociada al golpear el parabrisas u otro objeto).
- Están diseñados para distribuir las fuerzas implicadas en una amplia zona del esqueleto óseo (clavícula, esternón, crestas ilíacas) en lugar de los tejidos blandos.
Sin embargo, el componente del regazo de los cinturones de seguridad -aunque está diseñado para asentarse sobre la espina ilíaca anterosuperior- puede subirse fácilmente al abdomen o incluso a la parte inferior del pecho durante un choque. La rápida desaceleración hace que el niño hiperflexione su torso sobre el cinturón, lo que provoca la compresión del contenido abdominal, con fuerzas de flexión-distracción que suelen actuar sobre la columna lumbar.
¿Cuál es la fisiopatología?
Se producen daños en el contenido intraabdominal, como el mesenterio y el intestino, debido a las fuerzas de cizallamiento y compresión que actúan sobre los tejidos blandos. Las lesiones de estas estructuras pueden ser pequeñas y, por tanto, no detectables en las primeras imágenes de TC. La lesión de la columna vertebral se debe a la hiperflexión de la misma. Cuando el punto de apoyo efectivo para esta hiperflexión es anterior a la columna vertebral, se produce una lesión por distracción en las tres columnas que hace que fallen en tensión (es decir, se separan). Cuando el punto de apoyo efectivo es posterior al borde anterior del cuerpo vertebral, puede observarse una combinación de lesiones por compresión anterior y lesiones por distracción posterior.
¿Por qué los niños siguen estando en riesgo?
En los coches modernos, los «cinturones de cadera» (arneses de 2 puntos) se han sustituido por «cinturones de cadera y hombro» (arneses de 3 puntos). Aunque los cinturones «de cadera y hombro» reducen el riesgo del síndrome del cinturón de seguridad, no lo evitan por completo, y los niños siguen estando en riesgo por varias razones.
En primer lugar, si se colocan inadecuadamente en un cinturón de adulto, los niños pueden encontrar que el componente del hombro se sienta incómodo sobre su cuello. Por lo tanto, se ven tentados a viajar con el componente del hombro del cinturón metido bajo el brazo o detrás de la espalda, convirtiendo de hecho su arnés de 3 puntos en un arnés de 2 puntos. La tendencia de los niños a desplazarse hacia delante en el asiento del coche para permitir que sus rodillas se doblen de forma natural sobre el borde del asiento, agrava cualquier mal ajuste al añadir un factor de «encorvamiento».
En segundo lugar, la pelvis inmadura tiene espinas ilíacas anterosuperiores menos desarrolladas. Esto aumenta la facilidad con la que el componente de la cadera del cinturón puede subir sobre el abdomen de los niños. Además, el abdomen de los niños tiene músculos y tejido subcutáneo más finos que el de los adultos, por lo que ofrece menos protección a sus órganos intraabdominales.
En tercer lugar, la combinación de un mayor tamaño de la cabeza (que lleva a una mayor flexión alrededor del cinturón) y un menor diámetro de la AP de los niños (que lleva a una menor distancia sobre la que se aplica la fuerza de deceleración) contribuyen a la gravedad de las lesiones por la compresión secundaria de los órganos intraabdominales entre el cinturón de seguridad y la columna vertebral.
Cómo manejar a los niños con el «signo del cinturón de seguridad»
La presencia del signo del cinturón de seguridad identifica a los niños con un mayor riesgo de lesiones intraabdominales y espinales. Durante el reconocimiento primario, la principal preocupación es la identificación y el manejo de las amenazas para la vida. El niño de buen aspecto con un signo del cinturón de seguridad y sensibilidad abdominal debe ser considerado para una TC abdominal. El niño con buen aspecto que presenta el signo del cinturón de seguridad pero sin sensibilidad abdominal sigue teniendo un mayor riesgo de sufrir una lesión intraabdominal en comparación con el niño que no presenta el signo del cinturón de seguridad. Se carece de pruebas sobre la mejor manera de tratar a estos pacientes, pero la tasa no trivial que requiere intervención (2%) sugiere que se emplee la observación y el examen seriado para desarrollar signos de lesión intraabdominal.
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Acerca de Keith Amarakone
Keith es el Consultor de Educación de Trauma en el Royal Children’s Hospital de Melbourne. Está metido en muchos asuntos.
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