Inhibidores de la aromatasa frente al tamoxifeno
Letrozol (Femar®) y sus congéneres, especialmente el anastrozol (Arimidex®) y el exemestano (Aromasin®), suprimen la producción de estrógenos inducida por la aromatasa en las mujeres posmenopáusicas y han sido aprobados en muchos países para tratar el cáncer de mama, tanto en fase inicial como avanzada . No pueden suprimir la producción de estrógenos por parte del ovario y, por lo tanto, no tienen valor en las primeras etapas de la vida, pero ahora representan una alternativa seria al tamoxifeno en los casos de malignidad endometrial y mamaria . Aunque el tamoxifeno fue durante muchos años el tratamiento endocrino adyuvante de referencia para el cáncer de mama precoz, su papel está siendo cuestionado por los nuevos inhibidores de la aromatasa. Independientemente de sus méritos, el tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y de eventos cerebrovasculares/tromboembólicos. En comparación, el principal efecto adverso de los inhibidores es la pérdida ósea, que puede aumentar el riesgo de fracturas osteoporóticas y dolor óseo.
Varios estudios han justificado la conclusión de que los inhibidores de la aromatasa como monoterapia o de forma secuencial al tamoxifeno pueden mejorar las perspectivas de supervivencia libre de recaídas en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama temprano . Amplios estudios sobre el anastrozol en casos de cáncer de mama con receptores hormonales positivos sugieren que es muy similar al tamoxifeno tanto en eficacia como en seguridad. Trabajos recientes también sugieren que estos tratamientos son rentables. La rentabilidad del letrozol adyuvante a largo plazo tras un tratamiento con tamoxifeno también ha sido destacada por los economistas que examinan la cuestión en nombre del Servicio Nacional de Salud británico. Varios estudios han comparado los inhibidores de la aromatasa con el tamoxifeno como terapia hormonal adyuvante en mujeres posmenopáusicas. El uso de estos fármacos, solos o después del tamoxifeno, reduce el riesgo de recurrencia del cáncer más que el tamoxifeno solo durante 5 años. Para las mujeres posmenopáusicas cuyos cánceres son positivos para los receptores de estrógenos y/o progesterona, la mayoría de los expertos recomiendan ahora el uso de un inhibidor de la aromatasa en algún momento del tratamiento adyuvante. Dos metanálisis distintos de ensayos clínicos han llegado a la misma conclusión. Sin embargo, siguen existiendo dudas sobre el mejor régimen de tratamiento.
Los inhibidores de la aromatasa suelen tener menos efectos adversos graves que el tamoxifeno, sin riesgo de cánceres uterinos y con una baja incidencia de trombosis. Sin embargo, pueden causar rigidez articular y/o dolor que afecte a varias articulaciones simultáneamente, mientras que el riesgo de osteoporosis y fracturas puede justificar una prueba previa de densidad ósea en vista de la posibilidad de un tratamiento correctivo, por ejemplo con un bifosfonato.
Sigue siendo motivo de controversia si en determinadas condiciones debe preferirse el tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. Sin embargo, en la actualidad tanto el tamoxifeno como los inhibidores de la aromatasa tienen su lugar y sus defensores. La calidad de vida es generalmente buena hasta los 3 años de seguimiento con cualquiera de los dos tratamientos. Las molestias vasomotoras y sexuales siguen siendo problemáticas, aunque sólo se dan en una pequeña proporción de mujeres. Sin embargo, en una mujer que había tenido amenorrea durante 5 años durante el tratamiento con tamoxifeno, la introducción de letrozol en dosis normalmente aceptadas dio lugar a la reanudación de la menstruación en 2 semanas.
En una encuesta realizada a 452 pacientes en tratamiento a largo plazo, los síntomas más molestos en las usuarias de tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa incluían sofocos (35% frente a 30% respectivamente), aumento de peso (14% frente a 15%), insomnio (17% frente a 17%) y dolores articulares (12% frente a 23%); el 48% de las usuarias de inhibidores de la aromatasa cambiaron de medicación para mejorar los síntomas, en comparación con sólo el 37% de las usuarias de tamoxifeno.