en respuesta: Agradecemos los comentarios relativos a nuestro artículo.1 Con respecto a nuestras recomendaciones para el tratamiento de la hipertrigliceridemia con estatinas, el Dr. Raghavan sugiere que los fibratos, la niacina o el aceite de pescado deberían desempeñar un papel más destacado. Estamos de acuerdo con sus comentarios sobre la farmacoterapia de los pacientes con niveles muy elevados de triglicéridos séricos (al menos 500 mg por dL ), que se apoya en nuestro artículo. Sin embargo, para los pacientes con grados más bajos de elevación de los triglicéridos (entre 200 y 499 mg por dL ) las directrices actuales de tratamiento hacen hincapié en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) como objetivo principal del tratamiento, seguido del colesterol de lipoproteínas de no alta densidad.1 La abrumadora literatura sobre el beneficio de las estatinas las recomienda como opción de primera línea en pacientes sin contraindicaciones que tienen un riesgo cardiovascular de moderado a alto y tienen niveles elevados de colesterol LDL.
El Dr. Raghavan también afirma que nuestro algoritmo es engañoso. Estamos de acuerdo en que la mayoría de los pacientes con hipertrigliceridemia grave (al menos 1.000 mg por dL ) requerirán medicación con modificaciones del estilo de vida para reducir el riesgo de pancreatitis. Sin embargo, las directrices del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) recomiendan que todos los pacientes comiencen inmediatamente con una dieta muy baja en grasas y que el médico revise la historia clínica de los pacientes en busca de cualquier evidencia de causas adquiridas o secundarias de hipertrigliceridemia.2 Muchos medicamentos pueden elevar los niveles de triglicéridos, y la insulina o los hipoglucemiantes orales pueden controlar adecuadamente la hipertrigliceridemia. Aunque estas intervenciones pueden no normalizar completamente los niveles de triglicéridos, incluso aquellos con hipertrigliceridemia severa pueden reducir significativamente los niveles a menos de 500 mg por dL sólo con intervenciones dietéticas.3 Se requiere un seguimiento estrecho, y se debe iniciar la farmacoterapia si las medidas dietéticas y de estilo de vida no reducen adecuadamente los triglicéridos. Sin embargo, estamos de acuerdo en que el algoritmo de nuestro artículo puede restar importancia a la terapia farmacológica de forma inadvertida y hemos realizado modificaciones en consecuencia (véase la figura 1 revisada adjunta).
Manejo de la hipertrigliceridemia
Figura 1.
Algoritmo para el manejo de la hipertrigliceridemia. (LDL-C= colesterol de lipoproteínas de baja densidad; HDL-C= colesterol de lipoproteínas de alta densidad.)
Información de la referencia 2.
Manejo de la hipertrigliceridemia
Figura 1.
Algoritmo para el manejo de la hipertrigliceridemia. (LDL-C= colesterol de lipoproteínas de baja densidad; HDL-C= colesterol de lipoproteínas de alta densidad.)
Información de la referencia 2.
El Dr. Virji sugiere que los pacientes con hipertrigliceridemia pueden beneficiarse de una dieta controlada en carbohidratos. Dos de los artículos que cita se refieren a pacientes con obesidad grave asignados al azar a dietas con control de carbohidratos o a dietas bajas en grasas recomendadas más tradicionalmente.4-5 Los pacientes asignados al azar a la dieta baja en grasas, en promedio, no lograron alterar significativamente sus dietas para alcanzar el objetivo recomendado por el NCEP de menos del 30 por ciento de las calorías diarias procedentes de las grasas.4-5 Otro artículo comparó a los pacientes en varios programas dietéticos, pero no comparó directamente las dietas con control de carbohidratos con una dieta baja en grasas.6 Sólo uno de estos ensayos contaba con un grupo aleatorizado con hipertrigliceridemia al inicio (definida como superior a 200 mg por dL).4 Las investigaciones sugieren que la respuesta a las dietas bajas en grasas frente a las controladas con carbohidratos varía según el grado de hipertrigliceridemia, de modo que los pacientes con grados más bajos de elevación de triglicéridos responden más a una dieta controlada con carbohidratos, mientras que los pacientes con elevaciones más pronunciadas de triglicéridos responden más a una dieta baja en grasas.2 Un enfoque bajo en carbohidratos en el tratamiento de la hipertrigliceridemia en determinadas poblaciones de pacientes es prometedor y debería estudiarse más a fondo. El asesoramiento dietético debe ser siempre individualizado, y la consulta con un nutricionista certificado puede mejorar la adherencia a los cambios dietéticos de por vida.
Declaración del autor: El Dr. Lanier no tiene nada que revelar. El Dr. Oh adquirió acciones de Pfizer Pharmaceuticals, Inc. el fabricante de Lipitor; Merck and Co. el fabricante de Zocor; y Teva Neuroscience, Inc, después de enviar su artículo «Management of Hypertriglyceridemia,» a AFP pero antes de la publicación de esta carta.
Las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son los puntos de vista privados de los autores y no deben interpretarse como oficiales o como reflejo de los puntos de vista del Ejército de Estados Unidos o del Servicio del Ejército de Estados Unidos en general.
1. Oh RC, Lanier JB. Manejo de la hipertrigliceridemia. Am Fam Physician. 2007;75(9):1365-1371….
2. Tercer informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) sobre la detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos (Panel de Tratamiento de Adultos III): informe final. Publicación del NIH nº: 02-5215. Bethesda, Md.: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2002.
3. Jacobs B, De Angelis-Schierbaum G, Egert S, Assmann G, Kratz M. Individual serum triglyceride responses to high-fat and low-fat diets differ in men with modest and severe hypertriglyceridemia. J Nutr. 2004;134(6):1400-1405.
4. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 2003;348(21):2074–2081.
5. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, et al. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004;140(10):778-785.
6. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. Comparación de las dietas Atkins, Zone, Ornish y LEARN para el cambio de peso y los factores de riesgo relacionados entre las mujeres premenopáusicas con sobrepeso: el estudio de pérdida de peso A TO Z: un ensayo aleatorio. JAMA. 2007;297(9):969-977.