Una importante consecuencia relevante de la LC-RP es la incidencia significativamente alta de reintervención. Aproximadamente el 50% de todas las reintervenciones realizadas en pacientes sometidos a PR fueron por LC. El presente estudio es un estudio transversal. Todos los pacientes se sometieron a rehabilitación en un hospital especializado, lo que supone un seguimiento rutinario de los pacientes alemanes con RP. Esta población de pacientes es representativa de la comunidad de Baviera, ya que corresponde a un grupo de pacientes seleccionado aleatoriamente de entre todos los pacientes sometidos a prostatectomía radical en el periodo indicado (3 años). Además, los pacientes incluidos representan clínicas pequeñas y de gran volumen, lo cual es un aspecto más de un estudio representativo de la comunidad.
Siendo conscientes de que en la literatura no se describe un algoritmo para el tratamiento de la LC, hemos utilizado nuestros datos retrospectivos mencionados como recurso básico. Las decisiones terapéuticas y los procedimientos se tomaron de muchos urólogos y clínicos con diferentes conceptos de formación. Esto se utilizó para desarrollar un algoritmo para el tratamiento de la LC (Figura 4).
Algoritmo terapéutico para los linfoceles pélvicos después de la prostatectomía radical.
Las características clínicamente relevantes de los LC fueron el volumen, el tiempo de aparición, la evolución y la presencia de complicaciones. Resulta interesante observar que el tamaño de la CL aumentó durante las dos primeras semanas del postoperatorio, que se mantuvo constante hasta el 50º día en el 7%, disminuyó en el 76% y siguió aumentando en el 17%. En consecuencia, proponemos que el momento más temprano para planificar una intervención electiva en los casos no complicados podría ser un mes después de la operación.
Los linfoceles sintomáticos se dividieron en función de su volumen en 2 grupos (corte de 100 ml). Esto parece lógico en función de nuestra observación de que hubo un aumento de la tasa de complicaciones en los LC de tamaño ≥100 ml (27% frente al 17% para los volúmenes menores), así como el aumento de la tasa de intervenciones en este grupo (45% frente al 26%). Esto también se demostró estadísticamente (Figura 1).
La terapia conservadora fue la norma para ambos grupos asintomáticos (87%). Se indicó para la mayoría del 1er grupo, mientras que sólo se aplicó para las LC de progresión lenta o las LC alejadas de los vasos ilíacos y de la vejiga (profundas o anterovesicales) en el 2º. Esto confirma los datos publicados de que sólo una pequeña parte de los pacientes con LC requiere una intervención. Los LC subclínicos (asintomáticos) ocurren con una frecuencia mucho mayor, pero rara vez se vuelven sintomáticos y requieren tratamiento. Más bien, se resuelven espontáneamente. Aunque los resultados del tratamiento conservador son satisfactorios, la sospecha clínica debe seguir siendo alta para detectar y tratar adecuadamente los LC sintomáticos cuando se produzcan.
En el segundo grupo hubo una alta tasa de punción (41%) y de drenaje (5%). También hubo una mayor tasa de complicaciones (27%). Teniendo en cuenta estas elevadas tasas de intervención/complicación, parece prudente la punción de estas LC como manejo estándar (excluyendo las excepciones mencionadas). Además, en la literatura no se mencionan indicaciones obvias para la aspiración percutánea única o recurrente del líquido de las CL o el drenaje percutáneo. En cambio, las indicaciones del presente estudio fueron los LC grandes (segundo grupo), los LC que se acumulan rápidamente, los LC sintomáticos bajo tratamiento conservador o la aparición de complicaciones.
El fracaso de la punción se definió como una fuga ≥100 ml/día durante 5 días sucesivos. Esta definición parece lógica y clínicamente aplicable, especialmente cuando se planifica la escleroterapia. Hasta ahora, no se ha mencionado una definición generalizada para esto en la literatura. Varga et al. consideraron que una linfa ≥100 ml/día durante una semana era una indicación para la marsupialización laparoscópica de la LC. No hay límites conocidos para el intervalo antes de la cirugía, pero en nuestra propia experiencia hubo escasa mejora después de 3 semanas en los casos resistentes. Por lo tanto, recomendamos la intervención de la erupción si la punción y/o la escleroterapia fracasan.
Para el fracaso de la punción de la LC, siguiendo la definición anterior, había dos terapias de segunda línea, la escleroterapia con muchos materiales comparables con la literatura o la intervención quirúrgica . Aunque la escleroterapia tenía una baja tasa de éxito , algunos urólogos siguen recomendando múltiples sesiones para mejorar los resultados. La escleroterapia de segunda prueba sigue siendo controvertida sin indicaciones evidentes ni en nuestro estudio ni en la literatura. Sin embargo, sólo parece lógico cuando la fuga disminuye o se reduce drásticamente en respuesta a la primera sesión. Mientras tanto, creemos que un ensayo de escleroterapia no es una opción para los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar o sepsis). En estos pacientes, la intervención quirúrgica debe ser la norma para evitar riesgos adicionales.
El desarrollo de LC podría tener secuelas relevantes para la salud como infección secundaria, eventos tromboembólicos debido a la compresión de los vasos pélvicos, TVP y/o embolia pulmonar . Las LC sintomáticas y complicadas se incluyeron en un (3er) grupo, ya que en el 82% de los casos necesitaron el mismo tratamiento, que fue la intervención quirúrgica. El tratamiento conservador sólo se consideró en el 26% de estos pacientes, sobre todo en los LC dolorosos sin riesgo de compresión. La punción se realizó al principio en 3 pacientes para descomprimir los vasos o para drenar la sospecha de infección. Estos fueron profilácticamente o terapéuticamente marsupializados después. Esta alta tasa de intervenciones en el 3er grupo (82%) sugiere que la intervención quirúrgica podría proporcionar el enfoque estándar para evitar más complicaciones o prevenir su aparición.
Como se indica en la literatura, el drenaje quirúrgico da un 50-70% de éxito y > 90% de éxito se informó después de la marsupialización peritoneal . Las desventajas de la técnica abierta incluyen la necesidad de anestesia general, una hospitalización más larga y un traumatismo quirúrgico. Recientemente, el drenaje peritoneal laparoscópico ha pasado a ser el centro de atención . Debido a su eficacia y a su baja morbilidad, la marsupialización laparoscópica se considera el tratamiento de primera línea para los LC pélvicos, siempre que esté indicada la cirugía, con una tasa de éxito que duplica el enfoque abierto. La cirugía abierta sigue estando indicada en casos de LC sintomáticos pequeños, profundos o extremadamente laterales que son difíciles de distinguir de los vasos ilíacos o en pacientes con adherencias extensas/interposición del intestino.
Por último, se debe tener cuidado de tratar las complicaciones de los LC al principio, por ejemplo, la punción para la infección (o la formación de abscesos), la heparenización y la exclusión de trombos inestables para la TVP y la terapia trombolítica para la embolia pulmonar. Una terapia prolongada o la reabsorción de la CL puede tener consecuencias peligrosas en estos pacientes. Como se ha mencionado, estos pacientes (3er grupo) son candidatos a la intervención quirúrgica, ya sea como maniobra electiva o profiláctica.
Una limitación del presente estudio es su carácter retrospectivo, sin embargo, cualquier estudio prospectivo tendrá problemas éticos. Nuestra intención era desarrollar un concepto para una futura evaluación prospectiva, lo que estamos haciendo actualmente. Participaron muchos centros y cirujanos con diferentes conocimientos, lo que puede sesgar el concepto. Algunas decisiones fueron tendencia de un solo cirujano. Pero, por otro lado, esto ha ampliado el concepto para que sea comunitario. El número de pacientes no era demasiado grande, pero desde nuestro punto de vista, era suficiente para desarrollar un Algoritmo preliminar. Por último, sería de gran ayuda si tuviéramos un seguimiento más largo que revelara más detalles sobre nuestras propias tasas de éxito de las terapias aplicadas. Para ello, hemos recurrido a la literatura disponible. Esperamos informar de la evaluación prospectiva de este algoritmo en una cohorte de pacientes más grande en el momento oportuno.