Medicina de Urgencias de Brown

EL PACIENTE:

Un varón de 28 años, previamente sano, acude al servicio de urgencias preocupado por el empeoramiento del dolor de espalda de predominio izquierdo y a lo largo de la columna lumbar. Dos días antes de la visita recuerda haber realizado un entrenamiento que consistía en muchos levantamientos muertos. También jugó al baloncesto al día siguiente y fue en bicicleta al trabajo, lo que supone más actividad de la habitual para él. Probó los AINE para controlar el dolor, pero su dolor es más intenso y notó que su orina parecía marrón hoy. Niega tener fiebre, antecedentes de ADVP, aumento o pérdida de peso, infecciones del tracto urinario o ETS, inmunosupresión, fractura de columna o procedimiento reciente, incontinencia o retención.

EXAMEN FÍSICO:

144/83, 82, 37,1, 18, 98%

Gen: de buen aspecto, sin sufrimiento agudo

HENT: normocefálico, MMM

CV: RRR

Pulm: CTAB

Abd: blando, no sensible, no distendido

MSK: espasmos musculares a lo largo del músculo paraespinal izquierdo, no hay sensibilidad a la palpación en la línea media, los compartimentos musculares de las extremidades superiores e inferiores están blandos

Neuro: La fuerza de L1-S5 es de 5/5 y la sensibilidad al tacto ligero está intacta

Piel: rosada, cálida, seca

EL CURSO:

Como clínico experimentado es capaz de llegar rápidamente a un diagnóstico de rabdomiólisis a partir de la breve historia y la exploración física, pero ¿qué más hay que hacer? En el servicio de urgencias tenemos que iniciar estudios diagnósticos para evaluar la gravedad de la enfermedad y ayudar a planificar una disposición adecuada. Afortunadamente, la historia clínica y la exploración no revelan hallazgos que indiquen una etiología más preocupante del dolor de espalda, por lo que la evaluación puede ser bastante específica. Al paciente se le enviaron pruebas de laboratorio y se le proporcionaron bolos de FIV y se le administró analgesia con una notable mejoría de sus síntomas. Fue ingresado en la planta médica para continuar con los cuidados durante los dos días siguientes.

EL TRABAJO:

CK >20.000 UI/L (límite superior de los laboratorios para informar sin más análisis y estimaciones cuantitativas, rango normal 20-210, permaneció >20.000 durante 5 días consecutivos) finalmente el día 6 CK 10, 933 UI/L

BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (al alta era 0,84), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9

Urinalysis: Marrón, turbio, trazas de cetonas, gravedad específica >1,03, sangre 3+, proteínas >300

Análisis microscópico de orina: RBC ninguno visto, WBC 3, cristales amorfos presentes

Mioglobina urinaria: >8,750 mcg/ml (rango normal < 28mcg/ml)

DISCUSIÓN:

Las manifestaciones clínicas clave de la rabdomiólisis incluyen una tríada de sensibilidad y debilidad muscular, así como orina oscura, por lo que la nota de triaje ya te lo tenía puesto en bandeja de plata. Sin embargo, recuerde que, como ocurre con cualquier tríada en medicina, esta presentación clásica es poco frecuente. Algunos estudios revelan que más de la mitad de los pacientes no informan de dolor o debilidad muscular. La rabdomiólisis se produce debido a la necrosis muscular y a la liberación del contenido intracelular en la circulación. Los pacientes pueden presentar una amplia gama de síntomas y las complicaciones más preocupantes son la hiperpotasemia, la insuficiencia renal y, raramente, la coagulación intravascular diseminada. Los pacientes que presentan una lesión renal aguda concomitante suelen tener peores resultados y el mecanismo de la lesión está relacionado principalmente con los efectos nefrotóxicos de la mioglobina. En un entorno ácido, la mioglobina puede precipitarse y posteriormente dañar los riñones por obstrucción de los túbulos renales, causar daño oxidativo y vasoconstricción.

Las etiologías de la rabdomiólisis pueden dividirse en cuatro grandes categorías: producción o uso alterado de ATP, suministro disfuncional de oxígeno o nutrientes, aumento de la demanda metabólica que excede la capacidad y daño directo de los miocitos. Recientemente, en EM: RAP, el Dr. DeLaney argumentó que esto puede simplificarse aún más en dos grandes categorías, de esfuerzo y no de esfuerzo. Los casos clásicos incluyen a los pacientes con traumatismos por aplastamiento, pero también pueden ocurrir con enfermedades relacionadas con el calor, como el agotamiento por calor o la apoplejía, o en casos de estados hipercinéticos. Los medicamentos implicados en este proceso patológico incluyen los antipsicóticos y las estatinas, así como otros como las drogas ilegales como la cocaína.

Los niveles deCK aumentan clásicamente entre dos y doce horas después del inicio de la lesión y alcanzan su máximo en tres días. El nivel debe volver a la línea de base en diez días. A menudo se considera el diagnóstico si el nivel de CK es superior a cinco veces el límite superior de la normalidad en el momento de la presentación, aproximadamente 1.000 UI/L. También se pueden utilizar categorías más discretas para diferenciar los casos leves de los graves basándose en los niveles de CK, sin embargo, es el grado de deterioro renal el que probablemente tenga el mayor papel en el resultado del paciente. El tratamiento en el servicio de urgencias incluye una hidratación intravenosa agresiva con un objetivo de diuresis de aproximadamente 250 ml/h y los intentos de identificar y corregir la patología subyacente. Algunos abogan por la alcalinización de la orina; sin embargo, la literatura es limitada en cuanto a recomendaciones sólidas sobre este tema. Las anomalías electrolíticas más comunes son: hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia. La coagulación intravascular diseminada puede verse raramente como resultado de la tromboplastina y los agentes protrombóticos liberados por los miocitos dañados. La lesión renal aguda es más frecuente si la presentación incluye una CK >5.000 UI/L y en casos con sepsis, acidosis o deshidratación. En última instancia, la mayoría de los pacientes evolucionan bien durante su estancia en el hospital y rara vez requieren intervenciones significativas, pero la mortalidad puede ser superior al 20% en aquellos que se presentan con una lesión renal significativa observada en el momento de la presentación, por lo que la evaluación cuidadosa de los estudios de laboratorio del paciente y el ingreso para una estrecha observación sigue siendo el pilar del tratamiento.

Revisor del profesorado: Dra. Gita Pensa

Fuentes:

1. DeLaney, M. «Rhabdomyolysis: Parte 1 Diagnóstico y tratamiento». www.emrap.org Marzo 2018, 18 (3)

2. DeLaney, M. «Rabdomiólisis: Parte 2 Disposición». www.emrap.org Marzo 2018, 18 (3)

3. Majoewsky, M. «Rabdomiólisis: Proyecto C3.» www.emrap.org Junio 2012, 2 (6)

4. Sauncy, H. (2017). No te rompas por la rotura muscular. En Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), Evitar errores comunes en el servicio de urgencias: Segunda edición (pp. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.