Estimulación de la médula/microfractura
La microfractura (MFx) es un procedimiento quirúrgico común utilizado en el tratamiento de los defectos condrales focales de la rodilla (Fig. 9.3). La técnica se basa en la estimulación de la médula del hueso subcondral, lo que permite el reclutamiento de MSC para la formación de la reparación del fibrocartílago.34 Sin embargo, los resultados de la cirugía de MFx han sido variables. Los resultados clínicos a corto plazo (<24 meses) de las cirugías de MFx han demostrado tener una alta eficacia para las lesiones condrales pequeñas, independientemente de si son de etiología traumática o degenerativa.35,36 Una revisión sistemática seminal que incluía a 3.122 pacientes realizada por Mithoefer et al. demostró que las puntuaciones medias de la función de la rodilla se mantenían por encima del nivel preoperatorio y que la tasa de mejora clínica a corto plazo de las cirugías de MFx era del 75%-100%.37 Sin embargo, estos mismos autores también demostraron que los resultados a largo plazo de la MFx mostraban una durabilidad reducida en el tiempo. A los 24 meses del postoperatorio, entre el 47% y el 80% de los pacientes sometidos a MFx informaron de una disminución funcional de sus mejoras originales.37 Además, entre el 67% y el 86% de los sujetos informaron de una disminución de la tasa de mejora a largo plazo después de 24 meses.37 En otra revisión realizada por Steinwachs et al., esta disminución de los resultados clínicos a largo plazo se produjo incluso antes (a los 18 meses del postoperatorio) en los pacientes de mayor edad y en los pacientes con defectos más grandes (>2,5 cm2).38
Los resultados a largo plazo en los pacientes de alto nivel de actividad, como los atletas, también han sido cuestionables. Un estudio prospectivo realizado por Gobbi et al. hizo un seguimiento de los atletas para medir su mejoría después de la MFx.39 Los participantes demostraron una mejora en la escala de actividad de Tegner a los 2 años del postoperatorio, pero el 80% de los atletas del estudio disminuyeron progresivamente su actividad deportiva en el seguimiento final.39 En dos estudios en los que se siguió a pacientes de la Asociación Nacional de Baloncesto (NBA) que se sometieron a MFx, se observó una correlación significativa entre la MFx y la disminución de los minutos por partido, la disminución del índice de eficiencia del jugador o los puntos por partido.40,41 Y lo que es más importante, el 21% de los jugadores de la NBA tratados con MFx no volvieron a competir profesionalmente en la NBA.40 Los factores causales predominantes de los malos resultados clínicos a largo plazo incluyen una estabilidad inadecuada del coágulo y el concepto de que el fibrocartílago no es el sustituto ideal de los defectos del cartílago articular, ya que, en comparación, es blando y tiene una menor capacidad para tolerar las tensiones de cizallamiento. En última instancia, esto disminuye la longevidad y los resultados observados con la técnica de MFx.42
Recientemente, se han desarrollado nuevas innovaciones en las estrategias de aumento para MFx. Un avance actual en el aumento de la MFx incluye la fijación de una matriz sintética de colágeno sobre el hueso subcondral perforado para que actúe como andamio exógeno. Las CMM llevadas a la superficie por la perforación de la MFx interactúan con el andamio de colágeno mejorando la estabilidad del coágulo y la adhesión, organización y diferenciación de las CMM en condrocitos.42 El objetivo del andamio basado en colágeno es promover y mantener el fenotipo condrocítico y la síntesis de colágeno de tipo II para, en última instancia, rellenar el defecto con cartílago natural regenerado de tipo hialino.43 Estas técnicas de aumento de la MFx pretenden utilizar posibles fuentes autólogas de regeneración del cartílago en un procedimiento rápido, de un solo paso y barato.44
La mayoría de los aumentos de la MFx con andamios de colágeno proporcionan resultados clínicos iguales o mejores a corto plazo en comparación con la MFx sola.44-46 La condrogénesis inducida por matriz autóloga (AMIC; ChondroGide), el andamiaje de colágeno posiblemente más estudiado en todo el mundo, utiliza una matriz bicapa de colágeno tipo III/I para servir de andamiaje natural.42 Los resultados a corto plazo de la AMIC en un seguimiento de 1 y 2 años han demostrado ser tan eficaces como la MFx.47 En un estudio prospectivo controlado y aleatorizado realizado por Anders et al., se asignó al azar a pacientes con un tamaño medio de defecto de 3,4 cm2 y se les trató con MFx sola o con una técnica AMIC.48 Se evaluaron los resultados clínicos (puntuación modificada de Cincinnati y de la Sociedad Internacional de Restauración del Cartílago) en 30 pacientes al año y en 27 pacientes a los 2 años del postoperatorio. Los resultados clínicos mejoraron significativamente a 1 y 2 años después de la operación en todas las técnicas utilizadas, sin que hubiera diferencias estadísticas entre ellas.48 Sin embargo, la técnica AMIC también ha resultado prometedora al eliminar los dos principales puntos débiles de la MFx: los resultados clínicos a largo plazo y la capacidad de tratar con éxito defectos de mayor tamaño. Los datos sobre los resultados clínicos a largo plazo de la AMIC son escasos, pero prometedores. Un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado de 47 pacientes (con un tamaño medio del defecto de 3,6 ± 1,6 cm2) tratados con MFx o AMIC demostró una mejora de los resultados en todas las cohortes a los 2 años de la operación; sin embargo, se observó una degradación significativa y progresiva de la puntuación en el grupo de MFx.49 En esa marca de 2 años, sólo el 11%-22% de todos los pacientes del estudio describieron su función de la rodilla como anormal, mientras que a los 5 años de seguimiento el porcentaje de pacientes de MFx aumentó al 66%, mientras que el porcentaje se mantuvo estable en el 6%-7% para los pacientes de AMIC.49 Además, Schiavone et al. mostraron un futuro potencial para el uso de AMIC en defectos del cartílago articular de mayor tamaño.50 El estudio examinó un tamaño medio del defecto de 4,3 cm2 (rango, 2,9-8 cm2) en un seguimiento medio de 7 años. Los resultados demostraron una mejora significativa de una puntuación media del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDCR) de 31,7 (±8,9) puntos antes de la operación a 80,6 (±5,3) y una mejora significativa en la prueba de Lysholm al comparar la puntuación antes de la operación con el seguimiento final.
Los andamios exógenos y de MFx pueden aumentarse aún más con el uso de PRP. Actualmente se sabe poco sobre la adición de PRP a los procedimientos de MFx aumentados con injertos de colágeno, pero algunas pruebas han demostrado que el PRP puede ayudar a reclutar MSC de médula ósea del hueso subcondral subyacente.51 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) es una técnica novedosa que combina un andamio ECM de aloinjerto deshidratado y la adición de PRP.44 El ECM está formado por colágeno de tipo II, proteoglicanos y factores de crecimiento cartilaginoso, que son componentes del cartílago articular nativo.44 Se dispone de pocos estudios revisados por pares sobre los resultados del BioCartilage, pero en un estudio realizado por Fortier et al.43 los autores informaron de que las lesiones de rodilla tratadas con BioCartilage presentaban puntuaciones de reparación del ICRS significativamente más altas en comparación con la MFx sola a los 2, 6 y 13 meses del postoperatorio mediante artroscopia repetida en modelos equinos. Además, cuando se examinó la histología, los defectos reparados con BioCartilage presentaban una formación de colágeno de tipo II significativamente mejor que los defectos de control.43 El aumento del colágeno de tipo II permite que se regenere un cartílago de tipo hialino dentro del defecto, lo cual es óptimo para la reparación.43