Migraña y esclerosis múltiple: ¿Conexión o coincidencia?

La migraña no suele incluirse en las características clínicas de la esclerosis múltiple (EM), aunque se produce con una frecuencia de 2 a 3 veces mayor en los pacientes con EM que en la población general.1,2 La superposición clínica entre la migraña y la EM se reconoce desde 1952, cuando un estudio de McAlpine y Compston3 observó que el 2% de los pacientes con EM desarrollaban migraña en los 3 meses siguientes a una recaída inicial. Desde entonces, múltiples estudios controlados y no controlados han apoyado una mayor prevalencia global de la migraña en la EM, informando de tasas de entre el 21% y el 69%.1 Aun así, los efectos de esta posible asociación no están claros, con hipótesis que sugieren que la migraña puede ser un precursor de la EM, que la migraña y la EM comparten una fisiopatología común y que la migraña experimentada en la EM es un subtipo distinto.

Un estudio observacional de 2013 realizado por Moisset, et al4 encontró que el 46% de 673 pacientes con EM informaron de migraña en el mes anterior, con el 15% de esos pacientes informando de una frecuencia de 15 o más dolores de cabeza de intensidad moderada por mes. Los pacientes con EM y migraña eran más jóvenes y tenían una evolución de la enfermedad más corta que los pacientes de un grupo de comparación con dolor neuropático. Una encuesta realizada por Martinelli, et al5 en un grupo de 428 pacientes con EM encontró una prevalencia a lo largo de la vida de cefalea de tipo tensional (TTH) del 58,5%, mientras que Putzki y sus colegas6 encontraron una tasa global similar de cefalea en la EM (56,2%) de 37,2% de TTH y 24,6% de migraña.

De hecho, la demografía de los pacientes afectados tanto por la migraña como por la EM es similar, con personas más jóvenes y mujeres más frecuentemente afectadas, y una mayor prevalencia en la población blanca en comparación con la negra y la asiática.7

¿Es la migraña un precursor de la EM?

Kister y sus colegas8 fueron los primeros en sugerir que la cefalea migrañosa puede ser un síntoma de presentación de la EM y no sólo un diagnóstico comórbido. Aunque los datos aún no han apoyado esta hipótesis, argumentaron que «el hecho de que la migraña generalmente sea anterior a la EM en muchos años, y la rareza de la migraña al inicio de la EM parecería indicar que en la mayoría de los casos es más probable que la migraña sea un diagnóstico preexistente.»

En un subestudio de la cohorte Nurses’ Health Study II (NHS-II) en 2012,8 Kister y sus colegas8 encontraron un pequeño pero significativo aumento del riesgo absoluto de desarrollar EM en mujeres con migraña durante un período de seguimiento de 15 años en comparación con las mujeres sin migraña (0,47% frente a 0,32%), lo que sugirió la migraña como un posible síntoma temprano en el desarrollo de la EM. Las probabilidades de ser diagnosticado con migraña después de un diagnóstico de EM también fueron más altas, pero no alcanzaron significación.

Más recientemente, un único caso reportado por Lin, et al9 indicó que la migraña con síntomas de empeoramiento en una mujer de 33 años de edad era en realidad un síntoma inicial de la EM, diagnosticada según los criterios de McDonald 2010. La paciente tenía una larga historia de migraña desde la adolescencia, que se presentaba como fuertes dolores de cabeza pulsátiles unilaterales con una frecuencia de 1 a 2 días al mes. A menudo se acompañaban de náuseas y vómitos, fotofobia, alteraciones visuales y anorexia. Un empeoramiento repentino de la gravedad de las cefaleas, junto con una duración de más de 15 meses, parecía haber enmascarado un episodio inicial de EM, que la paciente describió como visión borrosa en ambos ojos y entumecimiento facial que cedió en 24 horas, y por el que no buscó atención médica. Estos síntomas motivaron la realización de estudios de imagen por resonancia magnética (IRM) que revelaron lesiones hiperintensas en la sustancia blanca periventricular, el cuerpo colosal y la sustancia gris periacueductal, que, al añadirse el realce, sugerían una desmielinización activa.

Patofisiología compartida

Evidencias recientes sugieren un mecanismo autoinmune que contribuye a la migraña.10,11 Kister y sus colegas1 presentaron un modelo bidireccional que apuntaba a factores compartidos que predisponen a los pacientes con una enfermedad a padecer también la otra. Al mismo tiempo, descartaron factores de riesgo genéticos o ambientales comunes en la migraña y la EM como causas contribuyentes o incluso predominantes. En una encuesta realizada en 2010, se descubrió que más pacientes con migraña experimentaban una disfunción neurológica episódica (END) que duraba más de 24 horas que los pacientes sin migraña, lo que sugiere que la propagación de la depresión cortical puede ser un factor precipitante común que «desenmascara» los síntomas de la EM.1

El grupo de Kister también sugirió un posible subtipo de «migraña-EM» que podría explicar las diferencias en esta población en comparación con la población con migraña sin EM. Observaron un aumento significativo de los síntomas de la EM, tanto los relacionados con el dolor como los no relacionados con el dolor, en los pacientes del grupo de EM-migraña comórbida en comparación con el grupo no migrañoso.1 Estos pacientes tenían un curso de la enfermedad más severo, incluyendo más episodios de END, y eran más propensos a ser diagnosticados con EM progresiva que con la forma de recaída-remisión de la enfermedad.

Los investigadores sugirieron dos mecanismos que podrían explicar el empeoramiento de la evolución de la enfermedad en los pacientes de EM con migraña:

• La aparición de la migraña desencadena una inflamación en el cerebro que da lugar a un mayor número de lesiones hiperintensas en T2 y de lesiones potenciadas con gadolinio en T1 asociadas a la EM; y/o
• La alteración de la percepción del dolor en la migraña da lugar a un aumento de la notificación de síntomas más compatibles con la EM.

Sin embargo, este último mecanismo no daría lugar a una alteración del estado de las imágenes por resonancia magnética (IRM), lo que apoya de nuevo la posibilidad de una etiología única superpuesta.

En general, cada vez hay más pruebas que sugieren una relación entre la migraña y la EM que va más allá de la comorbilidad y puede ayudar a aclarar la fisiopatología de ambos trastornos. Mientras tanto, el diagnóstico clínico tanto de la EM como de la migraña debería incluir el examen de posibles etiologías superpuestas al considerar el tratamiento.

1. Kister I, Caminero AB, Monteith TS, et al. La migraña es comórbida con la esclerosis múltiple y se asocia con un curso más sintomático de la EM. J Headache Pain. 2010;11:417-425.
2. Applebee A. The clinical overlap of multiple sclerosis and headache. Headache. 2012;52:111-116.
3. McAlpine D, Compston N. Algunos aspectos de la historia natural de la esclerosis diseminada. Q J Med. 1952;21:135-167.
4. Moisset X, Ouchchane L, Guy N, et al. Migrañas y dolor con características neuropáticas: condiciones comórbidas en pacientes con esclerosis múltiple. Pain. 2013;154:2691-2699.
5. Martinelli Boneschi F, Colombo B, Annovazzi P, et al. Lifetime and actual prevalence of pain and headache in multiple sclerosis. Mult Scler. 2008;14:514-521.
6. Putzki N, Pfriem A, Limmroth V, et al. Prevalence of migraine, tension-type headache and trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2009;16:262-267.
7. Pakpoor J, Handel AE, Gionannoni G, et al. Meta-analysis of the relationship between multiple sclerosis and migraine. PLOS One. 2012;7:e45295.
8. Kister I, Munger KL, Herbert J, Ascherio A. Mayor riesgo de esclerosis múltiple entre las mujeres con migraña en el Nurses’ Health Study II. Mult Scler. 2012;18:90-97.
9. Lin GY, Wang CW, Chiang TT, Peng GS, Yang FC. Esclerosis múltiple que se presenta inicialmente con un empeoramiento de los síntomas de la migraña. J Headache Pain. 2013;14:70-74.
10. Arumugam M, Parthasarathy V. Reducción de las células T reguladoras CD4(+)CD25(+) en la migraña: ¿Es la migraña un trastorno autoinmune? J Neuroimmunol. 2016;290:54-59.
11. Islam MA, Alam F, Wong KK. Asociación comórbida de anticuerpos antifosfolípidos y migraña: Una revisión sistemática y meta-análisis. Autoimmun Rev. 2017;16:512-522.