A medida que evolucionamos en el tratamiento de las afecciones del pie y del tobillo, parece que cada tratamiento se encuentra con alguna reserva por parte de la comunidad médica. Como médicos podólogos, nuestra mentalidad es de naturaleza científica y necesitamos hechos concretos y resultados basados en la evidencia para demostrar que cada opción de tratamiento es beneficiosa. Estoy con la corriente principal en ese pensamiento, pero también intento racionalizar una opción de tratamiento y ver por qué puede o no beneficiar a un paciente. En este sentido, ha habido un gran interés por las opciones de tratamiento de la neuropatía diabética. El Dr. A. Lee Dellon, cirujano plástico de nervios periféricos de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore, fue el primero en proponer la idea de la descompresión quirúrgica de los nervios. Al principio era cirujano de manos y muchos de sus pacientes eran diabéticos. Estos pacientes expresaron su interés en tratar sus pies dolorosos de forma similar a como el Dr. Dellon trataba sus manos. El Dr. Dellon ha dedicado los últimos 20 años aproximadamente a tratar las afecciones de los nervios periféricos y ha realizado importantes avances en el tratamiento quirúrgico de las afecciones de neuropatía periférica. Con el tiempo, el Dr. Dellon también ha desarrollado una máquina de pruebas nerviosas que permite el análisis cuantitativo y el diagnóstico de los atrapamientos de los nervios periféricos. Esta máquina se emplearía en el trabajo y la reevaluación postoperatoria de la cirugía del nervio periférico en la extremidad inferior. En la actualidad, unos 200 médicos de todas las especialidades quirúrgicas realizan liberaciones de nervios periféricos en el pie y la pierna en todo el mundo. La formación de estos cirujanos va desde la podología y la ortopedia hasta la cirugía plástica y la neurocirugía.
Lo que la investigación revela sobre la etiología de la neuropatía diabética
Existe una amplia investigación sobre las posibles causas de la neuropatía diabética. Muchos de estos estudios en animales examinaron las inyecciones de estreptozotocina. Muchos de los estudios observaron que había un aumento del edema intraneural debido a la infiltración de sorbitol, así como un aumento de la fibrosis que rodea al nervio y que afecta al retináculo ligamentoso en los lugares de posible compresión. Se ha observado que la tensión y la rigidez del retináculo y el edema de los nervios provocan una disminución del flujo axoplásmico y un eventual daño vascular al nervio, lo que da lugar a la degeneración axonal y al abandono de las fibras nerviosas. Los investigadores también han observado que la compresión puede ser la causa potencial del dolor, la degeneración axonal y la pérdida de sensibilidad. Aunque hay que tener en cuenta las cuestiones metabólicas en la causa de la neuropatía diabética, varios estudios han comparado regiones de posible compresión nerviosa con regiones nerviosas normales en pacientes con diabetes. Estas comparaciones muestran una diferencia dramática en la calidad y el daño observado en el nervio. Si bien es cierto que todavía estamos aprendiendo las causas generales del dolor nervioso y la neuropatía en pacientes con diabetes, hay suficientes pruebas e investigaciones basadas en la ciencia básica para demostrar que la compresión desempeña un papel en parte del dolor y los síntomas subyacentes.
Entender los elementos esenciales de la cirugía de los nervios periféricos
Se realizaría esta cirugía con el paciente bajo sedación o anestesia general con un bloqueo local del nervio como posible opción. El procedimiento ambulatorio dura entre una hora y media y dos horas. La técnica quirúrgica está fuera del alcance de este artículo, pero implica la liberación del nervio peroneo común en el cuello del peroné con la liberación del retináculo peroneo en esa región. La cirugía también implica la liberación del nervio peroneo profundo en el dorso del pie, incluyendo el retináculo extensor sobre el nervio y la transección del tendón del extensor del dedo gordo sobre el dorso del primer metatarsiano. La tercera liberación del nervio implica al nervio tibial y sus ramas, incluyendo las ramas medial, lateral plantar y calcánea. Por último, se realizaría una neurolisis microvascular interna de cualquier nervio cicatrizado o fibrótico para descomprimir la compresión fascicular interna en los haces nerviosos que se considere necesaria. No es un proceso o cirugía muy difícil y el aspecto más difícil es la región del túnel tarsal. También hay un proceso de recuperación rápido para el paciente. Hay que destacar que no se soporta peso o se limita el soporte de peso durante dos o tres semanas hasta que se retiran las suturas. A continuación, los pacientes pueden aumentar el soporte de peso, según lo toleren, y la fisioterapia. En cuanto a las complicaciones, la mayoría de las veces se produce una dehiscencia superficial de la herida, que los médicos pueden tratar muy fácilmente con cuidados locales de la herida y terapia antibiótica. Puede haber un leve aumento del hormigueo y el dolor al principio, ya que el nervio empieza a hiperreaccionar a la descompresión, pero este dolor se resuelve con el tiempo.
Asegurar la selección adecuada de los pacientes
En pocas palabras, esta cirugía no está pensada para todos los pacientes con diabetes. Los resultados han demostrado que el éxito del procedimiento no depende de la edad y que, con una selección adecuada del paciente, el procedimiento ayudará a mejorar el alivio del dolor en la mayoría de los casos. Sin embargo, como he dicho antes, el problema inicial era el tratamiento de las piernas dolorosas neuropáticas. Estos pacientes no pueden dormir por la noche, no pueden caminar bien y a menudo utilizan múltiples medicamentos, incluidos los narcóticos, para tratar su dolor. A menudo son jóvenes y les gustaría ser más activos. Como los resultados han sido buenos en los casos dolorosos, el péndulo sobre el atrapamiento del nervio diabético también está oscilando al extremo y los pacientes sin dolor están siendo tratados con descompresión para restaurar la sensación. Esto es mucho más arriesgado y, a menudo, los cirujanos se enfrentan a un paciente que no tiene síntomas reales y que sólo está preocupado por la posible formación de una úlcera. ¿Por qué no tratar un caso así con plantillas, educación local sobre el cuidado de los pies y observación? En la mayoría de los casos, incluidos los estudios y los resultados del Dr. Dellon, el restablecimiento de la sensibilidad en un paciente sin dolor es una posibilidad al 50%. Por el contrario, la resolución del dolor en casos de neuropatía dolorosa tiene un éxito del 80% cuando hay un signo de Tinel positivo de la región nerviosa. Los resultados del restablecimiento de la sensibilidad en el paciente medio no sintomático con diabetes no son lo suficientemente buenos como para que yo los persiga. Dicho esto, si hay un paciente joven con múltiples úlceras anteriores, una circulación excelente, un signo de Tinel positivo y sin dolor, puedo discutir las opciones quirúrgicas y señalar que puede ayudar a prevenir la formación de úlceras si el paciente puede sentir dolor. Sin embargo, mi protocolo actual es mucho más selectivo. Reservo este procedimiento sólo para los pacientes que tienen un dolor intenso; no se alivia el dolor con medicamentos orales como la gabapentina o la duloxetina HCl; una circulación excelente; y múltiples factores de riesgo. En estos casos, los resultados son mucho más predecibles y los resultados pueden cambiar vidas.
Pensamientos finales
Lo que realmente me hizo cambiar de opinión sobre este procedimiento y la filosofía subyacente detrás de la neuropatía diabética y la restauración de la sensibilidad es el hecho de que un gran número de cirugías de transposición del túnel carpiano y del nervio cubital en la extremidad superior se realizan en pacientes con diabetes. Muchos de los cirujanos de la mano que conozco en la UCLA y en mi comunidad no se lo piensan dos veces a la hora de operar el túnel carpiano en un paciente con diabetes, y a menudo afirman que el síndrome del túnel carpiano puede deberse en parte a la diabetes y sus complicaciones. Entonces, ¿por qué no deberíamos realizar la descompresión del nervio en el pie? He comprobado, tanto a través de mis casos como en las revisiones de la literatura, que es muy difícil empeorar a un paciente con síntomas correctamente seleccionado. Puede que no se consiga que el paciente sea perfecto, pero los resultados son de buenos a excelentes en la mayoría de los casos. Además, ¿cuál es el inconveniente mientras no haya complicaciones quirúrgicas? En el peor de los casos, el paciente tendrá el dolor del nervio que podía tener antes de la cirugía. Lo más emocionante del progreso de la cirugía de los nervios periféricos es que el grupo de becas de neuropatía periférica al que pertenezco ha comenzado a estudiar más a fondo los beneficios de la liberación de nervios en pacientes con diabetes. Hemos empezado a observar beneficios potenciales que pueden ser mucho más detallados que el alivio del dolor nervioso. Algunos estudios muestran que el patrón de marcha arrastrada que se observa en los pacientes con diabetes puede deberse en parte a la debilidad de los dorsiflexores del pie controlados por el nervio peroneo común. El dolor en la pantorrilla también puede estar relacionado en parte con la compresión del nervio peroneo común. Se han observado aumentos de la temperatura y vasodilatación del pie con la liberación del túnel tarsiano y del nervio plantar debido a los posibles factores autonómicos observados con la compresión del nervio. Además, se sabe que el nervio plantar lateral está asociado a la inervación de la musculatura intrínseca del pie, que puede ser la causa de la formación del dedo en martillo. Existe una posible mejora de la función muscular intrínseca del pie con la liberación del nervio plantar lateral. Creo que debemos mantener el péndulo sobre la cirugía del nervio diabético sin que la oscilación llegue a un extremo. Muchos médicos de todos los ámbitos de la medicina han mostrado resultados entre buenos y excelentes en su población de pacientes. Sin embargo, necesitamos producir estudios detallados de los resultados y también seguir a estos pacientes durante cinco a diez años antes de sacar una conclusión completa. Dicho esto, siguiendo los descubrimientos de muchos cirujanos de la mano, hay un positivo definitivo en ayudar a un paciente con neuropatía debilitante y dolorosa. En mi experiencia, no he encontrado que los medicamentos o la terapia sean muy efectivos para esta condición. Creo que la cirugía de descompresión nerviosa es una opción de tratamiento mucho mejor cuando se asegura la selección adecuada del paciente de forma responsable y educada. El Dr. Baravarian (foto superior) es codirector del Instituto del Pie y el Tobillo de Santa Mónica. Es profesor asociado en el Centro Médico de la UCLA y es el Jefe de Cirugía Podológica del Centro Médico de Santa Mónica/UCLA. Se puede contactar con el Dr. Baravarian por correo electrónico en [email protected]. El Dr. Steinberg (foto de la izquierda) es profesor adjunto del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Georgetown, en Washington, D.C. Es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons.