Allergische contactdermatitis (ACD) is een belangrijke ziekte die jaarlijks 14,5 miljoen Amerikanen treft.1 De economische impact van deze ziekte is groot, zowel in termen van morbiditeit van de patiënt als van verlies van inkomen, school en werk, om nog maar te zwijgen van de aanzienlijke uitgaven voor gezondheidszorgbezoeken en medicatie. Een correcte diagnose van ACD zal de dermatitis verbeteren, voorkomen of “genezen” en de totale kosten voor de gezondheidszorg doen dalen.1 Eens de patchtests uitgevoerd zijn en de boosdoener geïdentificeerd is, wordt educatie de cruciale interventie om een vermijdingsregime te doen naleven. Als allergenen worden vermeden, zal de dermatitis verdwijnen. Als patiënten zich niet aan de vermijdingsregels kunnen houden, lopen ze het risico op recidiverende of aanhoudende dermatitis of progressie naar een systematische presentatie.2,3
De 2 belangrijkste types van contactdermatitis zijn irritatief en allergisch, waarbij irritatief contactdermatitis (ICD) het meest voorkomt. ICD kan optreden bij iedereen die langdurig of in hoge concentraties wordt blootgesteld aan een irriterende stof, zoals chronische of frequente blootstelling aan water, schurende reinigingsmiddelen, detergenten en zepen. Het is belangrijk op te merken dat ICD soms voorafgaat aan of samenvalt met ACD.4,5 ACD is een T-helpercel type 1 afhankelijke vertraagd-type (type IV) overgevoeligheidsreactie die kan optreden bij een groot aantal chemicaliën, van gifsumak tot metalen en parfums. Deze inducerende exogene antigenen zijn hoofdzakelijk kleine lipofiele chemische stoffen (haptens) met een molecuulgewicht van minder dan 500 Da.6 Bij directe blootstelling van het antigeen aan de huid of de mucosa wordt een immunologische cascade op gang gebracht die cytokinen (d.w.z. interleukine 2 en interferon gamma), T-cellen en dendritische cellen omvat. Deze complexe interactie vormt de basis voor de klinische expressie van ACD.
De evaluatie van ACD past goed in de theranostische theorie, aangezien de diagnostische evaluatie van de epicutane patch test het vermijdingsbeleid bij elke individuele patiënt dicteert. Hoewel ACD niet “te genezen” is, zullen veel individuen een volledige remissie bereiken met volhardende vermijding. In deze column belichten we ACD en verkennen we top relevante allergenen, regionale dermatitis presentaties, topic-gebaseerde dermatitis presentaties en klinische tips en parels voor diagnose en behandeling. Dit artikel richt zich op het antibioticum, neomycine.
Geschiedenis
De geschiedenis van wondgenezende behandelingen gaat terug tot 2200 v.Chr.7 De eerste wondverbanden, pleisters genoemd, waren samengesteld uit modder, klei, planten, olie en kruiden. De Egyptenaren gebruikten later een mengsel van vet, honing en pluis als wondzalf. Net als olie, werden vet en honing verondersteld infecties te voorkomen. De Egyptenaren verfden wonden ook groen, waarbij het koper in de groene verf diende als bacteriedodend middel.7
Van belang is dat pas in de tweede helft van de 19e eeuw werd vastgesteld dat een micro-organisme in staat is een andere microbiotische soort te vernietigen, toen Louis Pasteur het antagonistische effect van saprofytische (bodembacteriën) op de groei van anthraxbacteriën waarnam. Dit bracht hem op het idee dat deze interactie voor therapeutische doeleinden kon worden aangewend en het antimicrobiële veld was geboren. In dezelfde lijn merkte Sir Alexander Fleming, een Schotse bioloog, op dat de gewone schimmel Penicillium notatum Staphylococcus-bacteriën in kweek kon vernietigen (ca. 1928). Tien jaar later werd penicilline geïsoleerd en doeltreffend bevonden bij de behandeling van bacteriële infecties.8
De wedloop was begonnen om meer antibiotica te ontdekken, vooral één met bioactiviteit in de gramnegatieve klasse. In 1943 isoleerden Selman Waksman, Albert Schatz en Elizabeth Bugie het eerste aminoglycoside-antibioticum, streptomycine, afgeleid van Streptomyces griseus.9 Met zijn veelzijdige werkingsspectrum revolutioneerde streptomycine de behandeling van tuberculose en andere voorheen onbehandelbare bacteriële infecties.
Een paar jaar later ontdekte Waksman een nieuw lid van de aminoglycoside klasse van antibiotica, neomycine, afgeleid van Streptomycete fradiae.9 Neomycine was snel bacteriedodend en had een betere bioactiviteit dan streptomycine tegen gram-negatieve bacillen. Hoewel het systemische gebruik ervan werd beperkt door ototoxiciteit, nefrotoxiciteit en slechte absorptie door het maagdarmkanaal,10 bleek het doeltreffend als een lokaal preparaat voor huid- en slijmvliesinfecties, wonden en brandwonden.
Tot op de dag van vandaag behoren de aminoglycosiden tot de meest gebruikte antibiotica ter wereld, vanwege hun hoge werkzaamheid en lage kosten. Bovendien is neomycine een vertrouwd middel geworden bij de preventie en behandeling van oppervlakkige huidinfecties.
Eigenschappen, toepassingen en kruisreacties
Neomycine remt de eiwitsynthese door binding aan de 30s subeenheid van ribosomaal RNA en is bactericide tegen gram-negatieve en gram-positieve organismen, vooral S aureus. Het is niet effectief bij de behandeling van Pseudomonas aeruginosa en anaërobe bacteriën, en het is zwak effectief tegen streptokokken.11
Neomycine is te vinden in een verscheidenheid van vrij verkrijgbare (OTC) antibacteriële producten, waaronder “triple antibiotic” – een combinatie van neomycine, bacitracine en polymyxine B. Het is een veel voorkomend contactallergeen postoperatief en bij patiënten met beenulcera,11 evenals bij patiënten met veneuze stase dermatitis. Bij patiënten met exacerbaties van veneuze stasis dermatitis is het belangrijk om te informeren naar het gebruik van topische neomycine.
Hoewel neomycine niet zo vaak wordt herkend, wordt het ook aangetroffen in tandpasta, crèmes, oogdruppels, dierenvoeding, veterinaire producten, deodorants, zeep, cosmetica en vaccins.12 De hoeveelheid neomycine in vaccins is vrij laag en het is onwaarschijnlijk dat het een systemische reactie veroorzaakt bij patiënten die er een vertraagd-type overgevoeligheidsreactie op vertonen. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van anafylaxie na blootstelling aan neomycine, moeten neomycine-bevattende vaccins worden vermeden. Vaccins die neomycine bevatten zijn onder meer Varivax (varicella), Attenuvax (mazelen), Fluvirin (influenza) en Imovax (rabiës).10
Allergie voor neomycine kan kruisovergevoeligheid veroorzaken voor andere verwante antibiotica, zoals gentamicine, kanamycine, paromomycine en streptomycine. Producten die een van deze stoffen bevatten, moeten worden vermeden bij patiënten met neomycine-allergie. Bacitracine, dat geen aminoglycoside is, heeft een co-reactie, maar geen kruisreactie, met neomycine. Dit fenomeen treedt op als gevolg van het gelijktijdige gebruik van bacitracine en neomycine, die samen voorkomen in een verscheidenheid van OTC-producten.11
Neomycine en prevalentie van ACD
Neomycine is een van de meest voorkomende contactallergenen in de Verenigde Staten en werd in 2010 door de American Contact Dermatitis Society (ACDS) uitgeroepen tot Allergeen van het Jaar.10 De resultaten van de patchtests van de North American Contact Dermatitis Group van 2009 tot 2010 toonden aan dat neomycine het op een na meest voorkomende allergeen was, met een prevalentie van 8,7%, en ook het meest voorkomende topische antibioticum dat een contactallergie veroorzaakte.13 De algemene prevalentie voor neomycine-contactgevoeligheid is aanzienlijk gedaald ten opzichte van voorgaande jaren, toen de prevalentie 10,1% tot 11,4% bedroeg.13
Notably, en niet onverwacht, is neomycine ook een van de meest voorkomende contactallergenen bij kinderen. Recente gegevens toonden een prevalentie van 6,6%, na nikkel en kobalt.14 Vanwege zijn populariteit als contactallergeen bij kinderen, is neomycine opgenomen in een basisscreeningpanel van 20 contactallergenen voor voorlopige pediatrische patchtests.15
Praktijken van patchtests
Patchtests zijn vaak nodig om de diagnose van ACD te bevestigen en om het (de) relevante verantwoordelijke allergeen(en) te identificeren. Screening patch test trays zijn beschikbaar, die de meest voorkomende chemicaliën isoleren en de leverancier aanwijzingen geven voor potentiële bronnen. Neomycine (20% pet.) is opgenomen in de ACDS Standard 80 Core Allergen Series en neomycinesulfaat, 230 mcg/cm2 staat op de Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test (positie 3).16,17 Neomycine patch-test reacties kunnen laat vertraagd zijn en kunnen enkele weken aanhouden.10
Pearls of Treatment: Every Dose Counts
Een persoon kan dagen tot jaren worden blootgesteld aan en vervolgens gesensibiliseerd zijn voor een contactallergeen voordat hij het klinische beeld van ACD vertoont. Bij elke blootstelling is er een verhoogd risico om een punt te bereiken waarop het immuunsysteem zijn metaforische “drempel” bereikt en opeenvolgende blootstellingen op dit punt kunnen leiden tot het opwekken van een cutane respons.18 Net zoals herhaald contact in de loop van de tijd tot deze immuunrespons heeft geleid, zal het herhaaldelijk vermijden van de meeste blootstellingen in de loop van de tijd nodig zijn om remissie te induceren. Tabel 1 geeft een overzicht van producten die neomycine bevatten,19 terwijl tabel 2 producten opsomt die neomycine kunnen vervangen bij allergische patiënten.20
Dr. Pugliese is een klinisch assistent-professor in de dermatologie aan de Stanford University in Stanford, CA.
Dr. Jacob, de sectie-editor van Allergen Focus, is een associate klinisch professor en directeur van de Contact Dermatitis Kliniek aan de Loma Linda University in Loma Linda, CA.
Openbaarmaking: Dr. Jacob heeft gediend als onafhankelijk onderzoeker op de veiligheid en werkzaamheid van T.R.U.E. Test™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) panels 1.1, 2.1 en 3.1 bij kinderen en adolescenten, Pediatric Research Equity Act (PREA-1) trial en dient nu als onderzoeker op PREA-2. Ze heeft gediend als consultant voor Johnson & Johnson.
Dr. Pugliese meldt geen relevante financiële relaties.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 een gezamenlijk project van de American Academy of Dermatology en de Society for Investigative Dermatology. J Am Acad of Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsam related systemic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Contact dermatitis: van basis tot allergodromen. Pediatric Annals. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Allergic contact dermatitis in children. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. De geschiedenis van wondverzorging. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomycine. Dermatitis. 2010;21(1):3-7.
12. Allergie voor neomycine. DermNet NZ website. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Accessed May 22, 2015.
14. Pham AH. Epicutane patch testen bij kinderen door de NACDG, 2005-2011. Gepresenteerd op: American Contact Dermatitis 25th Annual Meeting; March 20, 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Herro EM. Invited commentary: recommendation for a north american pediatric patch test series. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.