Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

Bekijk de volledige versie van de grafiek…

A Systemic Approach to Preventing Harmful Blood Clots

Het geven van op het risico afgestemde profylaxe aan gehospitaliseerde patiënten kan tot 70 procent van de veneuze trombo-embolie (VTE) gevallen voorkomen, volgens gepubliceerde studies. Toch blijkt uit een groot aantal onderzoeken dat patiënten deze behandelingen, in de vorm van anti-stollingsmedicijnen, zoals heparine, en mechanische apparaten die de vorming van bloedstolsels verminderen, niet op betrouwbare wijze ontvangen. Uit een multinationale studie bleek bijvoorbeeld dat 58,5 procent van de chirurgische patiënten en 39,5 procent van de medische patiënten de juiste VTE-profylaxe kregen.

Bijna tien jaar geleden waren de prestaties van het Johns Hopkins-ziekenhuis op het gebied van VTE-preventiemaatregelen een afspiegeling van die van andere ziekenhuizen. In 2005 bleek uit een controle van een aantal patiëntenpopulaties met een hoog risico dat slechts 32 procent de juiste VTE-profylaxe kreeg. In de loop van de tijd heeft het ziekenhuis die prestatie echter geleidelijk opgevoerd tot meer dan 90 procent, en het blijft streven naar 100 procent. Hieronder staan enkele van de belangrijkste strategieën die ons hebben geholpen deze verbetering te bereiken.

Service-specifieke VTE Order Sets

Voor elke patiënt moeten zorgverleners de risico’s van bloedingen en stolling tegen elkaar afwegen. Zij moeten rekening houden met risicofactoren, zoals botbreuken en grote operaties, en contra-indicaties, zoals gastro-intestinale bloedingen, en hun behandelingsaanbevelingen moeten worden gebaseerd op het medische bewijsmateriaal. Het geven van dezelfde VTE-profylaxe aan alle patiënten zonder rekening te houden met hun individuele factoren kan in feite meer kwaad dan goed doen.

Als een eerste interventie heeft het VTE-collaboratief van het ziekenhuis ordersets ontwikkeld die zijn afgestemd op 16 verschillende patiënttypen, zoals trauma, chirurgie en geneeskunde. Voor elke orderset helpen algoritmen artsen om patiënten in verschillende risicocategorieën in te delen. Op basis van het risiconiveau van elke patiënt krijgen zorgverleners advies over welke profylaxe-opdrachten het meest geschikt zijn.

In eerste instantie waren deze ordersets alleen in papieren vorm beschikbaar. Nadat ze waren ingevoerd, bereikten de prestaties op het gebied van risicogeschikte VTE-profylaxe 65 procent – een verdubbeling van het vorige percentage. De prestaties bleven echter achter bij de doelstelling van het ziekenhuis. Er waren geen “harde stops” om ervoor te zorgen dat het risico van patiënten op bloedstolsels in aanmerking werd genomen door artsen, die het invullen van de formulieren vaak als belastend ervoeren.

Verplichte VTE-risicobeoordeling en geautomatiseerde klinische beslissingsondersteuning

Om VTE-profylaxebeoordelingen in de werkstroom van artsen op te nemen, bouwde het ziekenhuis dienstspecifieke ordersets in het geautomatiseerde orderregistratiesysteem voor zorgverleners in. Een verplicht scherm begeleidt artsen bij het selecteren van risicofactoren en contra-indicaties, terwijl het systeem ook gegevens uit het elektronische dossier haalt om de risicobeoordeling te maken en aanbevolen orders te geven. Deze risicobeoordeling is verplicht, maar artsen kunnen er nog steeds voor kiezen om op basis van andere klinische overwegingen af te wijken van de aanbeveling. Met de toevoeging van geautomatiseerde klinische beslissingsondersteuning zijn de prestaties van het ziekenhuis op het gebied van het bestellen van de juiste profylaxe aanzienlijk toegenomen, met percentages die over het algemeen tussen 80 procent en 90 procent liggen.

Deze verbeteringsinspanningen werden gedetailleerd beschreven in een BMJ-artikel van juni 2012, en onlangs een update in het Journal of Hospital Medicine.

Prestatiemonitoringsystemen

Het VTE-samenwerkingsverband werkte samen met informatietechnologiedeskundigen om een reeks maatregelen te creëren, zoals het percentage patiënten dat binnen 24 uur na opname werd gestratificeerd voor VTE en dat risicogeschikte profylaxe kreeg voorgeschreven. Maandelijkse rapporten werden verspreid onder afdelingsleiders en kwaliteitsverbeteringsmedewerkers. Het team bouwde ook een online database om de prestaties op het niveau van de instelling, afdeling, divisie, dienst en individuele zorgverlener te beoordelen.

Dashboards op het niveau van de zorgverlener en Pay-for-Performance

Hoewel computergestuurde beslissingsondersteuning het bestellen van risicogeschikte profylaxe verbeterde tot meer dan 80 procent, zijn er aanvullende maatregelen nodig om de naleving van 100 procent te benaderen. Eén stap die veelbelovend is gebleken, is de verspreiding van dashboards op provider-niveau, waarmee artsen hun VTE-bestelpercentages kunnen zien en deze kunnen vergelijken met andere benchmarks. In een ziekenhuisafdeling van Johns Hopkins steeg de maandelijkse naleving van VTE-profylaxe van 86 procent vóór de introductie van webgebaseerde dashboards naar 90 procent in de eerste maand dat ze werden gebruikt. De volgende maand stimuleerde de dienst ziekenhuisartsen de VTE-profylaxe verder door middel van een intern pay-for-performance programma. Nadat VTE-maatregelen aan dit dashboard waren toegevoegd, bereikte de naleving 94 procent. Dit werd gepubliceerd in een artikel uit maart 2015 Journal of Hospital Medicine.

Tracking and Improving VTE Prophylaxis Administration

Zelfs wanneer de juiste VTE-profylaxe wordt besteld, is er geen garantie dat patiënten deze behandelingen elke keer krijgen dat ze zouden moeten. In een studie ontdekten Johns Hopkins-onderzoekers dat bijna 12 procent van 103.000 bestelde doses profylaxe niet werden toegediend. Dit onderzoek, gepubliceerd in een PLOS ONE-artikel van juni 2013, en een vervolgstudie in het Journal of Patient Safety van maart 2014 ontdekten ook dat:

• Slechts 20 procent van de patiënten die ten minste twee bestelde doses misten, was goed voor 80 procent van alle gemiste doses.
• Bijna 60 procent van de gemiste doses was te wijten aan de weigering van patiënten of familieleden.
• Verpleegkundigen op slecht presterende afdelingen waren het er vaker mee eens dat VTE-profylaxe wordt voorgeschreven aan patiënten die het niet nodig hebben.

Deze bevindingen ondersteunen een strategie die zich richt op een relatief kleine groep patiënten en clinici voor interventies, in plaats van een algemene aanpak, zoals het voorlichten van alle patiënten.

Educating Nurses on Medication Administration Practice

Als onderdeel van een veelzijdige aanpak om VTE-profylaxe te verbeteren en gemiste doses direct aan te pakken in een poging om te voorkomen schade door VTE te verminderen, werden verpleegkundigen geselecteerd voor een van de twee online onderwijsmodules. Deze webgebaseerde modules werden toegewezen via een cluster gerandomiseerde klinische studie en ontworpen om verpleegkundigen te onderwijzen over de schade van VTE, voordelen van VTE-profylaxe en strategieën om deze informatie beter te communiceren aan patiënten. Dit onderzoek, gepubliceerd in een PLOS ONE-artikel van augustus 2017, vond dat:

• Over het geheel genomen verminderde verpleegkundige educatie de frequentie van het niet toedienen van VTE-profylaxe.
• Verpleegkundigen vonden de interactieve Dynamic-module boeiender, plezieriger en maakten een betere betrokkenheid van de patiënt mogelijk.

Deze bevindingen wijzen erop dat interactief, leerlinggericht onderwijs mogelijk het meest geschikt is om de praktijk te veranderen en verder moet worden toegepast op andere domeinen van klinisch onderwijs. Meer informatie vindt u op de website van het Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI).

Verpleegkundige onderwijsmodules: Vind deze cursus, genaamd “Venous Thromboembolism Prevention: The Nurse’s Perspective,” op het Armstrong Institute’s learning management system. Johns Hopkins-gebruikers kunnen deze gratis volgen via myLearning.

A Patient-Centered Approach Improves VTE Prophylaxis Administration

Om de VTE-profylaxetoediening te verbeteren en vermijdbare VTE te verminderen, werd een interventie geïmplementeerd die zich richtte op patiënten die hun farmacologische VTE-profylaxidedosis weigerden op de geneeskunde- en chirurgieverdiepingen. Tijdens deze interventie hebben we een alarm ingebouwd in ons elektronisch patiëntendossier (EPD) systeem, waardoor ons team patiënten kon identificeren die hun VTE-profylaxe misten en hierop in real time actie kon ondernemen. We betrokken deze patiënten met de patiëntgerichte educatiebundel (die we eerder ontwikkelden) om hen te helpen een weloverwogen beslissing te nemen. Dit onderzoek is gepubliceerd in een november 2018 JAMA Network Open artikel, en vond dat:

• De interventie verminderde drastisch het aandeel niet toegediende doses (43%) en van door de patiënt geweigerde doses (47%) van VTE-profylaxe op interventieverdiepingen in vergelijking met controleverdiepingen.
• Deze verminderingen van gemiste doses waren geassocieerd met een vermindering van 40% van VTE-gebeurtenissen.

Onze bevindingen geven aan dat een gerichte patiëntgerichte onderwijsbundel de kwaliteit van de gezondheidszorg verbetert door gebruik te maken van elektronische gegevens om interventies in real time te richten op risicopatiënten.