Abstract
Doel. Ascites, oesofageale spataderen en acute spijsverteringsbloedingen zijn ongebruikelijk in de klinische presentatie van chronische pancreatitis; deze symptomen worden echter frequent waargenomen bij patiënten met levercirrose. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat chylous ascites in beide presentaties wordt waargenomen. Methode. Wij rapporteren een patiënt die zich presenteerde met chronische pancreatitis met miltadertrombose, necrose van de pancreashals en -staart, oesofageale spataderen met eerdere bloedingen, en ascites met chylosomen. Na een gedeeltelijke pancreatectomie was zijn behandeling gebaseerd op een vetarm oraal dieet met triglyceriden met middellange keten met een opmerkelijke oplossing van de ascites met chylosomen. Na 3 jaar presenteerde hij zich met gedecompenseerde chronische pancreatitis en onderging plexus alcoholisatie en biliary-enteric deviatie met een onopmerkelijk postoperatief beloop. Conclusie. Ascites is zelden geassocieerd met chronische pancreatitis, en chylous ascites is nog zeldzamer. De behandeling van atraumatische ascites is gebaseerd op het oplossen van de obstructieve oorzaken en moet drainage en een vetarm dieet met middellange-keten triglyceriden omvatten.
1. Inleiding
Levercirrose resulteert typisch in hepatocellulair falen en portale hypertensie, en de klinische presentatie varieert naargelang de omvang van deze factoren. Chronische leverziekten en levercirrose vormen samen de 12e doodsoorzaak in de Verenigde Staten met een sterftecijfer van 9,7 per 100.000 inwoners. Geelzucht en ascites zijn opmerkelijke klinische tekenen van gedecompenseerde cirrose, vooral als ze gepaard gaan met een eerdere diagnose van oesofageale spataderen en bloedingen.
Chronische pancreatitis is een progressieve ontstekingsaandoening waarbij het pancreassecretoire parenchym wordt vernietigd en vervangen door vezelig weefsel, uiteindelijk leidend tot ondervoeding en diabetes . De klinische presentatie is meestal constante en invaliderende pijn met intermitterende aanvallen die acute pancreatitis simuleren. De klinische presentatie van ascites bij pancreasziekten is echter een zeldzame gebeurtenis. Onder de soorten ascites wordt chylositas gedefinieerd als een pathologische ophoping van chylosvocht in de peritoneale holte. In het algemeen houdt dit verband met een niet herkende intraoperatieve verstoring van belangrijke retroperitoneale lymfevaten ten gevolge van een chirurgisch trauma. Hoewel de oorzaken van cholieachtige ascites zonder een voorgeschiedenis van eerdere chirurgie zeldzaam zijn in de klinische praktijk, moet de aanwezigheid van maligniteit, trauma, cirrose, tuberculose, en minder vaak acute pancreatitis worden opgenomen in de differentiële diagnoses.
Wij rapporteren een patiënt die zich presenteerde met chronische pancreatitis met acute decompensatie geassocieerd met miltaire veneuze trombose, oesofageale spataderen met eerdere bloeding, en cholieachtige ascites veroorzaakt door chronische pancreatitis. Het werd aanvankelijk beschouwd als een vermeende chronische gedecompenseerde leverdysfunctie. Voor zover wij weten, is dit het eerste geval waarin chronische pancreatitis wordt beschreven die cirrose simuleert bij de eerste presentatie.
2. Methode
De patiënt was een 37-jarige man met diabetes mellitus niet-insuline-afhankelijk. Hij was een roker en chronische alcohol drinker. Zijn eerste klinische evaluatie werd gedaan in 2008. Hij presenteerde zich met gewichtsverlies (7 kilo in 6 maanden), oesofageale spataderen, een voorgeschiedenis van een bloeding in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, en progressieve toename van de abdominale omtrek als gevolg van ascites. Op basis van de tekenen van portale hypertensie, werd hij doorverwezen naar de levertransplantatie dienst voor een vermoedelijke diagnose van chronische gevorderde leverziekte.
De opname laboratoriumonderzoeken toonden geen onregelmatige leverenzymen. De volgende paracentesis toonde een ondoorzichtige vloeistof met een verhoogd triglyceridengehalte tot 12,8 mmol/L (meer dan 5,2 mmol/L), hetgeen de aanwezigheid van de chyleuze ascites bevestigde. Computer tomografie toonde retropancreatische collecties, gedeeltelijke necrose van de pancreasstaart, en trombose van de miltader. De patiënt had echter een normale lever verschijning, zoals ook geverifieerd op magnetische resonantie en aangetoond in figuur 1.
Preoperatieve magnetische resonantie beeld toont retropancreatische collectie, gedeeltelijke necrose van het pancreas lichaam, normale lever verschijning, en ascites.
Hij onderging een distale necrosectomie van de pancreas (hals en staart) en een splenectomie, en tijdens de operatie werd 3 liter chylous ascites waargenomen. De milt had collaterale aders naar de maag en de linker lever waardoor de splenectomie zeer moeilijk was. Er werden geen andere bevindingen waargenomen tijdens de operatie. Er werd holtedrainage uitgevoerd en hij had na de operatie cholie-achtige ascites die dagelijks afnam en binnen 11 dagen verdwenen was. De postoperatieve behandeling was gebaseerd op de controle van het infectieproces en een vetarm oraal dieet met triglyceriden met een middellange keten. Een abdominale computer tomografie werd uitgevoerd na de postoperatieve antibiotica kuur (14 dagen van de 3e generatie cefalosporine en metronidazol) en bevestigde dat de ascites verdwenen waren. Hij werd ontslagen op de 16e postoperatieve dag. De endoscopische follow-up uitgevoerd na ontslag toonde ook een afname van de slokdarm spataderen.
Na 6-maanden follow-up, vertoonde hij geen tekenen of symptomen van decompenserende pancreasfunctie of ascites. Hij hervatte echter het alcoholgebruik en presenteerde zich na 3 jaar met een recidief van de ziekte. In 2011 had hij een diffuse toename van de residuele pancreas (hoofd) met abdominale pijn en biliaire obstructie. Hij onderging opnieuw een operatie waarbij een biliary-enterische anastomose en een celiac plexus alcohol infuus werden uitgevoerd. Dit postoperatieve verloop was ook onopvallend, en hij werd ontslagen op de 8ste postoperatieve dag. Zijn follow-up was vier jaar na de eerste operatie (10 maanden na de tweede operatie). Hij presenteerde zich met diabetes niet-insuline-afhankelijk en was gestopt met alcoholgebruik na de laatste operatie.
3. Discussie
Chronische pancreatitis die cirrose simuleert met acute buikpijn, hoge gastro-intestinale bloedingen, en ascites is een onverwachte associatie. Voor zover wij weten, is dit het eerste geval met deze presentatie. Pancreatitis-geïnduceerde miltadertrombose is een aandoening die kan voorkomen als een vervolg op zowel acute als chronische pancreatitis, variërend van respectievelijk 12,4% tot 22,6% . In een systematisch overzicht van atraumatische cholieachtige ascites, werd cirrotische lever verantwoordelijk geacht voor 11% van de gevallen, terwijl pancreatitis, zowel acuut als chronisch, slechts 4% uitmaakte en abdominale distensie slechts 1%. Splenische veneuze trombose wordt geassocieerd met een bloeding in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, maar wordt zelden geassocieerd met ascites. Gezien de aanwezigheid van ascites als gevolg van chronische pancreatitis met miltadertrombose, is het nog onverwachter en werd het niet gemeld in een recente systematische review.
In dit geval werd ervan uitgegaan dat de ontsteking van het acute verloop van chronische pancreatitis, die leidt tot pancreasnecrose, en miltadertrombose de druk in het intestinale lymfatische drainagesysteem verhoogde, wat resulteerde in het lekken ervan. Met dit scenario voor ogen werd deze patiënt naar onze dienst verwezen met de typische tekenen en symptomen van gedecompenseerde levercirrose (ascites, oesofageale spataderen, en vroegere spataderbloedingen). Wij hielden rekening met miltadertrombose en pancreasnecrose pas na preoperatieve beeldvorming en laboratoriumonderzoek. Nadat hij was geopereerd, inclusief necrosectomie, splenectomie en drainage van de buikholte, werd de patiënt op een vetarm oraal dieet met middellange-keten triglyceriden geplaatst, en de cholie ascites was opgelost. Omdat de behandeling van ascites chylous controversieel blijft, zijn enkele succesvolle strategieën gemeld.
Hoewel eerder gesuggereerd in de literatuur, werden analogen van somatostatine en parenterale voeding niet gebruikt. Onze patiënte kende een succesvolle evolutie met alleen een vetarm dieet en deze beslissing bracht het postoperatieve beloop niet in gevaar, in tegenstelling tot andere rapporten. Wij zijn van mening dat dieet de eerste therapeutische optie moet zijn bij atraumatische chylous ascites voor vermeende kleine beschadigingen in het intestinale lymfestelsel, in tegenstelling tot traumatische chylous ascites, die typisch optreedt na retroperitoneale chirurgie. Zes maanden na de operatie hervatte hij de alcoholconsumptie. Na het duidelijke verband tussen alcoholconsumptie en chronische pancreatitis, ontwikkelde het pancreasfibroseproces zich verder in het hoofd, veroorzaakte obstructie van de gemeenschappelijke galbuis, en werd opnieuw pijnlijk, waardoor chirurgisch ingrijpen noodzakelijk werd. Bijgevolg was een psychologische follow-up nodig met het oog op zijn terugval in alcohol na zes maanden van onthouding.
Samenvattend hebben we dit geval gemeld in een poging om een zeldzame associatie tussen buikpijn, ascites, en slokdarmspataderen te belichten. Deze symptomen werden allemaal veroorzaakt door chronische pancreatitis en niet door levercirrose, wat meer congruent zou zijn met deze beschrijving. De gedecompenseerde chronische pancreatitis die atraumatische ascites veroorzaakte, maakte dit geval nog onverwachter. We suggereren echter om chylous ascites op te nemen als een mogelijke gebeurtenis bij patiënten die zich presenteren met pancreatitis-geïnduceerde miltaire veneuze trombose.
Conflict of interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.