Osteoartritis (OA) van de knie komt zeer vaak voor, bij ongeveer 33%-85% van de mensen ouder dan 55 jaar zijn er radiografische aanwijzingen voor de ziekte. Kniepijn door alle oorzaken komt voor bij 20%-30% van de mensen van 65 jaar en ouder. Kniepijn treft 250 miljoen mensen wereldwijd, en dat aantal zal naar verwachting stijgen naarmate de bevolking veroudert en kniepijn door OA vaker voorkomt. Risicofactoren voor door OA veroorzaakte kniepijn zijn onder andere een hoge body mass index (BMI), eerder opgelopen gewrichtsletsel, beroepsrisico’s die het kniegewricht overmatig mechanisch belasten en een structurele scheefstand. Chronische kniepijn leidt tot invaliditeit, psychologisch leed en verminderde levenskwaliteit.
Tekenen en symptomen van OA van de knie zijn pijn die toeneemt bij activiteit en verbetert bij rust, zwelling, warmtegevoel, stijfheid vooral ’s morgens of na een periode van inactiviteit, crepitus, en verminderd bewegingsbereik.
Omwille van het gebrek aan optimale behandelingsopties, zijn er alternatieve methodes nodig om patiënten met kniepijn ten gevolge van OA te behandelen. Een relatief nieuwe optie is radiofrequente (RF) ablatie van de geniculaire zenuwen
Behandeling omvat conservatieve opties zoals fysiotherapie, ontstekingsremmende geneesmiddelen en injecties met steroïden of hyaluronzuur. Een recente studie vond een groter kraakbeenverlies en geen significant verschil in kniepijn met 40 mg intra-articulair triamcinolon in vergelijking met placebo (zoutoplossing) na twee jaar. Andere studies over de doeltreffendheid van hyaluronzuurinjecties tonen verwarrende resultaten aan.
Bij ernstige pijn of bij personen die niet hebben gereageerd op conservatieve behandeling, is totale knieartroplastie (TKA) een optie. De procedure heeft perioperatieve en postoperatieve risico’s, waaronder de ontwikkeling van chronische pijn (ongeveer 20%) en een beperkte levensduur van het implantaat. Bovendien komen niet alle patiënten in aanmerking voor een TKA vanwege hun jonge leeftijd, hoge BMI of medische comorbiditeiten.
Nonsteroïde anti-inflammatoire middelen kunnen helpen de pijn te beheersen; zij zijn echter geassocieerd met aanzienlijke risico’s, waaronder maagbloedingen en verhoogde cardiovasculaire gebeurtenissen. Duloxetine, dat door de Amerikaanse Food and Drug Administration is goedgekeurd voor de behandeling van musculoskeletale pijn, kan ook worden gebruikt. Het gebruik van opioïden kan leiden tot talrijke bijwerkingen, waaronder afhankelijkheid, tolerantie, hyperalgesie, endocriene onbalans en verslaving.
Omwille van het gebrek aan optimale behandelingsopties, zijn alternatieve methoden nodig om patiënten met kniepijn die het gevolg is van OA te behandelen. Een relatief nieuwe optie is radiofrequente (RF) ablatie van de geniculaire zenuwen. Geniculaire zenuwen ontstaan uit aftakkingen van de tibiale en peroneale zenuwen. Uit de nervus tibialis ontspringen de superieure en inferieure mediale geniculaire zenuwen. Uit de n. peroneus communis ontspringen de n. genicularis lateralis superioris en de n. genicularis lateralis inferioris; deze laatste wordt echter niet bestreken tijdens de RF wegens de nabijheid van de n. peroneus communis en het risico op voetdaling. Een tak van de nervus vastus intermedius kan een vierde doelwit van de zenuw zijn, vooral bij subpatellaire pijn. (Zie figuur 1.)
Thermische of inwendig gekoelde RF-ablatie kan worden gebruikt om de geniculaire zenuwen te denervatiseren. Het doelwit voor de superieure mediale, superieure laterale en de inferieure mediale geniculaire zenuwen is de verbinding tussen de femorale of tibiale schacht en de epicondylus. Het doelwit voor de tak van de vastus intermedius is ongeveer 2 cm boven de patella in de middellijn. Bij gebruik van traditionele RF-ablatie moeten meerdere laesies op elk doel worden uitgevoerd. (Zie afbeelding 2.) De condylen moeten goed worden uitgelijnd om de diepte van de naaldinbrenging nauwkeurig te kunnen meten (zie afbeelding 3), en de naalden moeten ongeveer op tweederde van de afstand over de femurschacht worden ingebracht voor de superieure mediale en superieure laterale geniculaire zenuwen en ongeveer halverwege de tibiale schacht voor de inferieure mediale geniculaire zenuw. RF-laesie moet worden uitgevoerd na passende sensorische en motorische tests.
Gerandomiseerde gecontroleerde trials hebben de werkzaamheid aangetoond van het gebruik van RF-ablatie voor denervatie van de nervus genicularis. Choi et al.4 voerden een dubbelblind en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uit dat de doeltreffendheid van geniculaire RF-ablatie vergeleek met een schijnprocedure. Zij vonden een statistisch significante afname van de visuele analoge scores (VAS) in de RF-groep vergeleken met de sham. Bovendien meldden de patiënten een aanzienlijke functionele verbetering en tevredenheid over de behandeling na drie maanden follow-up.
Davis et al. vergeleken de doeltreffendheid en veiligheid van gekoelde RF-ablatie met corticosteroïde injecties bij patiënten met knie-OA. Alle patiënten ondergingen een diagnostisch blok van de superieure mediale, superieure laterale en inferieure mediale geniculaire zenuwen. Als de patiënten een vermindering van 50% van hun numerieke beoordelingsscore (NRS) rapporteerden, werden ze gerandomiseerd naar een enkele intra-articulaire injectie van een corticosteroïd of gekoelde RF-ablatie. Significante verminderingen in NRS scores, oxford kniescores, en globaal waargenomen effect tot zes maanden werden gevonden in de gekoelde RF-ablatie groep, en er werden geen bijwerkingen van de procedure gerapporteerd. Een andere studie is aan de gang en vergelijkt de doeltreffendheid van gekoelde RF-ablatie met een enkele intra-articulaire injectie van hyaluronzuur.
RF-denervatie van de geniculaire zenuwen wordt over het algemeen als veilig beschouwd; mogelijke complicaties zijn echter bloedingen, infectie, pijn op de plaats van de procedure en verbranding van de huid. Controleer bij het uitvoeren van de procedure of de elektrodetip diep genoeg in het zachte weefsel zit om huidverbranding te voorkomen.
Hoewel meer onderzoek nodig is, verdient RF-ablatie voor verlichting van OA-gerelateerde kniepijn overweging als een mechanisme om de toediening van opioïden te verminderen, de pijn te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren.
Figuur 1: Anteroposterior Beeld van de knie
Radiografieën in het anteroposterior (A) en laterale (B) aanzicht tonen de roestvrijstalen draden die werden geplaatst langs vier van de zenuwtakken die het voorste kapsel van de knie bevoorraden. C is een anteroposterior beeld, waar de witte pijlen de tak van de vastus intermedius aangeven die een verloop benadert langs de middellijn van het voorste femur.
Gedrukt met toestemming van Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Innervatie van het voorste kapsel van de menselijke knie: implicaties voor radiofrequente ablatie. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Figuur 2: Doelen voor traditionele radiofrequente ablatie
Eindpositie van de naald in anterioposterior en laterale aanzichten van de superieure mediale en laterale geniculaire zenuwen en de inferieure mediale geniculaire zenuw.
Gedrukt met toestemming van Halyard Health, Inc.
Figuur 3: Onjuiste uitlijning van de epicondylus
Lateraal aanzicht dat een onjuiste uitlijning van de epicondylen toont.
Gedrukt met toestemming van Halyard Health, Inc.