De twijfel dat chirurgie niet effectief is, is door een recente gerandomiseerde studie weggenomen.2 Patiënten werden toegewezen aan chirurgie of aan een controlegroep met een wachtlijst van een jaar, waar zij een optimale medische behandeling kregen. Door deze studieopzet werden alle ethische bezwaren tegen het uitstellen van een operatie vermeden. Gelukkig werd slechts 10% van de patiënten na onderzoek uitgesloten, zodat een passende “intention to treat”-analyse kon worden uitgevoerd. Met medische behandeling remde slechts 5%, terwijl na de operatie 65% volledig aanvalsvrij was. De studieopzet beperkte echter de vergelijkende resultaten tot één jaar follow-up, wat vrij kort is. Desondanks werd de operatie geassocieerd met aanhoudende en belangrijke verbeteringen in de kwaliteit van leven. Hoewel medicamenteuze behandeling zeer nuttig blijft om aanvallen te onderdrukken of minder ernstig te maken, biedt chirurgie een grote kans op volledige remissie. Met de moderne onderzoeks- en operatietechnieken is het merkwaardig dat grote aantallen mensen met chronische temporale kwab epilepsie nog steeds niet worden doorverwezen voor wat in veel gevallen een curatieve behandeling kan zijn. Hopelijk worden er nu meer gerandomiseerde studies gedaan met meer relevante behandelingsopties, waarbij het type of het tijdstip van de operatie wordt vergeleken.
De meest voorkomende pathologie bij chronische temporale kwab epilepsie is mesiale temporale sclerose met littekenvorming van de hippocampus.3 De andere belangrijke oorzaak is een merkwaardige vorm van indolente tumor die zowel neuronale als gliale elementen bevat en vaak voorkomt in het mesiale temporale gebied. Deze tumor is jarenlang niet geclassificeerd en wordt nu beschouwd als een goedaardige embryologische tumor.4 Beide laesies zijn minder vaak zichtbaar op conventionele röntgen-computertomografie, maar kunnen nu duidelijk worden gezien op hoge-resolutie magnetische resonantiebeeldvorming.5 In het begin van de jaren 1950 ontwikkelde Falconer in het Maudsley Hospital de en bloc temporale lobectomie, waarbij de anterieure temporale neocortex, de amygdala en het lichaam van de hippocampus werden verwijderd. Postoperatieve stoornissen, in het bijzonder dysfasie en hemianopie, werden geminimaliseerd door vaste anatomische oriëntatiepunten aan te houden. Tachtig procent van de patiënten werd aanvalsvrij wanneer het specimen mesiale temporale sclerose of een indolente tumor toonde en het slechtste resultaat trad op wanneer normale hersenen werden verwijderd. Met de moderne beeldvorming is dit minder waarschijnlijk, maar voor het overige zijn de resultaten van de operatie nu opmerkelijk gelijk aan die welke door Falconer zijn genoemd. Een gerandomiseerd onderzoek heeft aangetoond dat extra verwijdering van de achterste staart van de hippocampus het resultaat verbetert.6
Het is moeilijk om exacte epidemiologische gegevens te vinden over het totale aantal mensen dat geschikt is voor operatie aan de temporale kwab. De meesten hebben complexe partiële aanvallen, meestal een epigastrische, affectieve of psychische aura, gevolgd door staren, kauwbewegingen, en automatismen in de ledematen. De aanvallen moeten invaliderend zijn, gewoonlijk elke week voorkomen en resistent zijn tegen zowel eerste- als tweedelijns geneesmiddelen die tot de maximaal verdraagbare doses worden ingenomen. Janz schat dat ongeveer 17 nieuwe patiënten per miljoen inwoners per jaar waarschijnlijk aan deze criteria zullen voldoen.7 Ondanks de uitbreiding van de epilepsiechirurgie is het waarschijnlijk dat slechts een fractie van dit aantal wordt doorverwezen en er is bovendien een grote groep van niet-geopereerde gevallen die zich in de loop van vele jaren hebben opgehoopt.8
Centra voor epilepsiechirurgie moeten ernaar streven hun praktijk snel uit te breiden en moeten waarschijnlijk ten minste twee operaties per maand uitvoeren.9 De operatieve vaardigheden moeten op peil worden gehouden, zodat het risico op een beroerte op of onder het internationale gemiddelde van 2% blijft.10 Voor de diagnose van mesiale temporale sclerose zijn specifieke magnetische resonantie beeldvormingsequenties nodig, die een aanzienlijke vaardigheid vereisen bij de interpretatie ervan. Elektroden voor de basale elektro-encefalografie, zoals de Maudsley-plaatsing, de sphenoïdale of foramen ovale elektroden, en langdurige slaapelektro-encefalografische registratie verhogen het diagnostisch rendement.11
Er moet zorgvuldig voor worden gezorgd dat gevallen met niet-epileptische aanvallen van chirurgie worden uitgesloten. Ongeveer 80% van de tijdelijke ingrepen kan worden uitgevoerd na beeldvorming en een elektro-encefalogram van de hoofdhuid, maar in de resterende gevallen kan een meer gedetailleerde intracraniële elektro-encefalografische registratie nodig zijn.12 In continentaal Europa en sommige Noord-Amerikaanse centra wordt veel meer intracraniële elektro-encefalografie verricht omdat er een grotere tendens is om selectieve operaties uit te voeren zoals amygdalohippocampectomie of om de omvang van de neorcorticale resectie af te stemmen op basis van invasieve fysiologie of functionele stimulatie.
De cognitieve functie kan na de operatie verslechteren. Vooral het verbale geheugen kan verloren gaan na resecties van de dominante hemisfeer. Neuropsychologische evaluatie en carotis-amputatietests om de lateraliteit van de taalfunctie vast te stellen en de bekwaamheid van de contralaterale hemisfeer om het geheugen te ondersteunen, kunnen deze risico’s verminderen.13 Epilepsiechirurgie vereist daarom nog steeds de nauwe samenwerking van een hooggekwalificeerd multidisciplinair team, en passende normen kunnen alleen worden gehandhaafd door voldoende gevallen te evalueren. Het is onverstandig om af en toe een resectie of “lesionectomie” uit te voeren zonder de juiste medische, psychiatrische en diagnostische ondersteuning.