Discussie
De huidige studie geeft gegevens over Candida spp. isolatie uit de vulvovaginale mucosa van vrouwen in het zuiden van Rio Grande do Sul, Brazilië. We detecteerden de gist in 27% van de studiepopulatie, wat overeenkomt met een prevalentie van ongeveer 13% zowel voor kolonisatie als voor vulvovaginale candidiasis. Vergelijkbare en lagere percentages van schimmelisolatie bij vrouwen met en zonder vulvovaginitis zijn beschreven in andere studies van de zuidelijke regio: 11 en 24,7% bij patiënten in de staat Paraná,12, 13, 14, 15 23,8% bij patiënten in de staat Santa Catarina12 en 18,2% in de stad Santo Ângelo-RS,16 waarbij de laatste de enige studie was die in Rio Grande do Sul werd gehouden. Deze verschillen in de isolatie van Candida spp. uit vaginale mucosa kunnen worden verklaard door culturele gewoonten van verschillende regio’s, vooral met betrekking tot hygiënepraktijken, aangezien deze factor rechtstreeks verband houdt met zelfbesmetting omdat de gist behoort tot de normale microbiota van het maagdarmkanaal.3, 17, 18 Anderzijds tonen vergelijkbare studies in het noordoosten van Brazilië een schimmelisolatie bij vrouwen met en zonder vulvovaginitis van maximaal 46%.1, 17, 19, 20 Aangenomen wordt dat andere factoren dan de bovengenoemde de hoge prevalentie van Candida spp. in deze regio kunnen verklaren, zoals weersomstandigheden en sociale en omgevingsfactoren die gunstig zijn voor de reproductie van gist.20
De in onze studie waargenomen kolonisatiegraad van 13,7% is consistent met de literatuur,3, 9 die beschrijft dat Candida spp. deel uitmaakt van de genitale microbiota van maximaal 30% van de gezonde vrouwen.1, 18 Terwijl de ziekte endogeen optreedt, is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de kolonisatie en infectie van het vaginale slijmvlies.3, 18
Ferrazza en medewerkers12 vonden een VVC-prevalentie van 19,2% in Santa Catarina en van 9,3% in Paraná; deze gegevens zijn vergelijkbaar met de prevalentie van VVC die in onze studie werd gevonden.12 Het is echter lager dan de 69% gevonden door Holanda en collega’s17 in een studie uitgevoerd in Natal, de 47,9% gevonden door Andrioli en collega’s1 in Bahia, de 42,7% beschreven door Sá en collega’s20 in Maranhão en de 39,6% gevonden door Dias en collega’s7 in Mato Grosso. Aangezien deze ziekte opportunistisch is, kan dit verschil verband houden met verschillende factoren die verband houden met de etiologische agent, de soortenspreiding en/of virulentie van de stammen, de immuunstatus van de gastheer, of de omgeving, die de handhaving van temperatuur en vochtigheid beïnvloedt die bevorderlijk is voor de verspreiding van de schimmel.1, 12, 20, 21
De verschillen in geografische locatie moeten worden beschouwd als een van de epidemiologische factoren die ook van invloed zijn op de prevalentie van Candida spp. geïsoleerd uit vaginale mucosa.12 In deze studie was C. albicans overheersend, goed voor meer dan 60% van de isolaten, zowel bij gekoloniseerde patiënten als bij patiënten met VVC. In feite is deze soort de meest pathogene van het geslacht, verwant aan de meeste beschreven gevallen van VVC, en vertegenwoordigt in het algemeen meer dan de helft van de in andere studies geïdentificeerde isolaten.7, 15, 16, 22 Ferraza en medewerkers12 beschreven de identificatie van deze soort in Santa Catarina in 100% en 72% van de isolaten van de asymptomatische en symptomatische patiënten, respectievelijk, en in 66,7% van de patiënten met VVC in de staat Paraná. Evenzo identificeerden Camargo en medewerkers16 C. albicans in meer dan 80% van de isolaten van patiënten met en zonder VVC in Santo Ângelo-RS.
In onze studie werd ongeveer 25% van de gevallen van VVC veroorzaakt door niet-albicans soorten. Onder deze soorten werd C. glabrata, beschreven als de tweede belangrijkste soort in gevallen van VVC vanwege zijn frequentie10, 12, 15, 18, 23 en grotere resistentie tegen antischimmelmiddelen10, 22, 24 aangetroffen bij 8,6% van de symptomatische patiënten en bij 14,3% van de gekoloniseerde patiënten in onze studie, wat het belang benadrukt van laboratoriumtests voor een correcte identificatie van de etiologische agent, hoewel de klinische diagnose van de ziekte gemakkelijk kan worden uitgevoerd en algemeen wordt toegepast.2, 25
Wat de bestudeerde variabelen betreft, kwam het grootste aantal patiënten met VVC uit de groep vrouwen jonger dan 31 jaar, die binnen de reproductieve leeftijdsgroep vallen,3 wat wordt beschouwd als een risicofactor voor VVC als gevolg van seksuele activiteit.8 Dit verschil in leeftijd tussen de groep vrouwen met VVC en de verder gezonde groep werd echter niet door andere auteurs ontdekt.1, 17, 19, 23 Ook het gebruik van hormonale anticonceptie of intra-uteriene devices, vaginale pH ≤ 4,5, zwangerschap en HIV-infectie, die worden beschouwd als risicofactoren voor het ontstaan van VVC3, 5, 20, 26 werden in onze studie niet significant geassocieerd met VVC-infectie. Deze discrepantie kan te wijten zijn aan het kleine aantal vrouwen met VVC in onze studie (n = 35), waardoor een robuuste statistische analyse voor risicofactoren voor de ziekte niet mogelijk is.
Volgens onze studie en die van Rodrigues en medewerkers23 hebben de andere variabelen zoals burgerlijke staat, opleidingsniveau en huidskleur geen significante invloed op de ontwikkeling van VVC. Bovendien stellen Álvares en medewerkers4 dat de vaginale microbiota van zwarte vrouwen een lagere incidentie van bacteriesoorten heeft, en dat er dus een afname zou zijn van de natuurlijke afweer tegen schimmelgroei, waardoor zij vatbaar zijn voor infectie door Candida spp.4, 20
In vitro studies hebben verschillende resistentiepercentages aangetoond van Candida spp. van de vaginale mucosa tegen de azole geneesmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt bij de behandeling en profylaxe van VVC.7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 Wat fluconazol betreft, variëren de resistentiepercentages van 0,8% tot 12,5%.7, 10, 11, 24, 28 Deze waarden zijn aanzienlijk lager dan de resultaten die in onze studie werden gevonden, waarin 42% van de isolaten resistent waren tegen fluconazol. Dalazen en medewerkers22 vonden in een studie in Santa Catarina echter 100% fluconazoolresistentie. Wat itraconazool betreft, variëren de in andere studies beschreven resistentiepercentages van 1,9 tot 43%,10, 13, 27, 28 ook lager dan de in onze studie gevonden 48%. Naast de hoge resistentie tegen fluconazol en itraconazol was de FMC van meer dan 90% van de isolaten hoger dan de maximale geteste antischimmelconcentratie. Daarom is er een tendens om profylactisch gebruik van lage doses antischimmelmiddelen in gynaecologische routines te vermijden om het ontstaan van geneesmiddelresistente isolaten te voorkomen.2
Een andere groep azole middelen die worden gebruikt voor de topische behandeling van VVC is miconazol.22 In onze studie varieerde de MIC voor dit middel van 0,031 tot 8 μg/mL. Deze gegevens waren vergelijkbaar met die gevonden in een studie van Choukri en collega’s29 waarin de MIC voor miconazol varieerde tussen 0,015 en 8 μg/mL en in een studie van Richter en collega’s10 waarin de variatie tussen 0,007 en 4 μg/mL was. Bovendien vonden Dalazen en medewerkers22 een variatie in de MIC van miconazool tussen 0,097 en ≥100 μg/mL. De verschillende genotypen van dezelfde soort kunnen aanzienlijk verschillen in hun gevoeligheid voor azolen.27
De polyenische middelen vormen een andere groep geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van VVC; deze groep omvat nystatine, dat in Brazilië het meest wordt gebruikt en vrij verkrijgbaar is in het Unified Health System (SUS) in Brazilië.30 De MIC van nystatine die in onze studie werd gevonden, varieerde van 2 tot >16 μg/mL; in een studie van Choukri en medewerkers,29 varieerde de MIC echter tussen 1 en 4 μg/mL, en in een studie van Richter en medewerkers,10 varieerde de concentratie van 1 tot 16 μg/mL. Kennis van de gevoeligheidspatronen voor typische geneesmiddelen in isolaten uit verschillende regio’s zal het mogelijk maken het empirisch gebruik van antischimmelmiddelen te rationaliseren en zo bij te dragen aan de beheersing van de geïsoleerde resistentie tegen geneesmiddelen.2
Onze resultaten zullen de ontwikkeling van andere studies met betrekking tot de resistentiemechanismen van deze gisten aanmoedigen en ook van klinische trials in het ziekenhuis om te bepalen of de hoge resistentie tegen antischimmelmiddelen die in vitro is vastgesteld daadwerkelijk overeenkomt met therapeutisch falen.
Omwille van deze discrepanties in de gegevens en het gebrek aan epidemiologische gegevens in de staat Rio Grande do Sul, heeft de huidige studie samengewerkt met de lokale epidemiologie, het ophelderen van de etiologische factoren van VVC en het waarschuwen voor de hoge resistentiepercentages gevonden in vitro in Candida spp. isolaten geëvalueerd.