Is een beetje overgewicht slecht voor je? Kan het leiden tot een vroegtijdige dood?
Het is een vraag met reële gevolgen. Veel mensen met overgewicht voelen zich opgesloten in een vruchteloze strijd met hun omvang. Als ze afslanken, kan het proces hun metabolisme voor altijd verstoren. Maar als ze te dik blijven, kunnen mensen zonder overgewicht te maken krijgen met intense vooroordelen en stigmatisering, zoals de schrijfster Taffy Brodesser-Akner onlangs aangrijpend beschreef in The New York Times Magazine:
Ik was in IJsland voor een verhaal en de man van mijn hotel nam me mee uit vissen en zei: “Ik ga niet eisen dat je een zwemvest draagt, want ik denk dat je blijft drijven, als je begrijpt wat ik bedoel.” Ik negeerde hem, en toen ik na afloop aan land was en als een Viking op kabeljauw had gevist, zei hij: “Dat noem ik nog eens overleven van de diksten.”
De beweging “gezondheid op elke maat” heeft echter haar eigen valkuilen, en niet alleen omdat ze op een vreemde manier objectiverend kan overkomen. De Amerikaanse levensverwachting is onlangs licht gedaald, en obesitas zou een deel van de oorzaak kunnen zijn. Mensen vertellen dat het prima is om tientallen kilo’s te zwaar te zijn, zou een vreselijk advies zijn – als het verkeerd is.
De meeste onderzoekers zijn het erover eens dat het ongezond is voor de gemiddelde persoon om, laten we zeggen, 300 pond te wegen. Ze weten niet echt waarom overgewicht slecht voor je is, maar de gedachte is dat al die vetcellen de manier waarop het lichaam insuline aanmaakt en gebruikt, verstoren, wat leidt tot verhoogde glucose in het bloed en, uiteindelijk, diabetes. Extra gewicht verhoogt ook de bloeddruk, wat uiteindelijk het hart kan beschadigen.
Maar of slechts een paar extra kilo’s het risico op overlijden verhogen, is een verrassend controversieel en polariserend onderwerp. Gewoonlijk vertellen voedingswetenschappers journalisten heimelijke dingen als, “dit is gewoon wat mijn studie laat zien,” gevolgd door de gevreesde disclaimer: “Verder onderzoek is nodig.” Maar in deze kwestie hebben de betrokken onderzoekers zich vastgebeten in de strijd. Ze zijn tot tegengestelde conclusies gekomen en wijken geen duimbreed toe. Zoals bij veel interne oorlogen, komt het geschil vooral neer op één klein ding: hoe definieer je de populatie met “overgewicht” in de studie.
In de loop der jaren hebben talloze zijdelingse controverses – persoonlijke aanvallen, geld van de Coca-Cola Company, en een debat over wie echt “overgewicht” is – de kloof nog verdiept. Maar ze hebben de zaken niet verduidelijkt.
More Stories
* * *
Het begon allemaal in 2004, toen wetenschappers van de Centers for Disease Control and Prevention een studie publiceerden waarin werd gesuggereerd dat obesitas verantwoordelijk was voor 400.000 sterfgevallen per jaar, waardoor het bijna net zo dodelijk was als roken. Het bleek vals alarm te zijn: De auteurs maakten methodologische fouten die hun aantal te hoog maakten.
Maar een CDC senior wetenschapper genaamd Katherine Flegal was al bezig met een kleine groep van haar collega’s om een ander obesitas-paper te schrijven met behulp van betere gegevens en betere methoden. In 2005 publiceerden zij hun resultaten, en hun schatting was aanzienlijk lager: Obesitas was slechts verantwoordelijk voor ongeveer 112.000 extra sterfgevallen. Ze vonden ook iets eigenaardigs. “Overgewicht”, maar niet obesitas, werd helemaal niet geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden.
Miljoenen wanhopige lijners zuchtten waarschijnlijk van opluchting en goten misschien feestelijk een SlimFast door de gootsteen. Maar terwijl de studie van Flegal door sommige onderzoekers werd geprezen, waren anderen sceptisch, zeggende dat onderzoek uit het verleden al had aangetoond dat hoe zwaarder je bent, hoe groter je risico om te sterven. “We kunnen het ons niet veroorloven om zelfgenoegzaam te zijn over de epidemie van obesitas,” vertelde JoAnn Manson, hoofd preventieve geneeskunde van het Brigham and Women’s Hospital in Boston, aan The New York Times nadat Flegal’s studie uitkwam.
Flegal ging door, en in 2013 publiceerde zij en collega’s een meta-analyse-een studie van studies-die haar eerdere bevindingen repliceerde. Zelfs na correctie voor roken, leeftijd en geslacht hadden mensen met overgewicht – mensen met een body mass index tussen 25 en 30 – 6 procent minder kans om te sterven dan mensen met een normaal gewicht. De body mass index, of BMI, is een maat voor het gewicht gedeeld door de lengte van een persoon. Uit haar artikel blijkt dat het voor het sterftecijfer beter is als dit getal iets hoger is dan normaal. Een vrouw van 1 meter 80 weegt met andere woorden beter 180 pond dan 120.
Een “hoop onzin”, zo noemde Walter Willett, professor epidemiologie en voeding aan de universiteit van Harvard, dat artikel. Willett is co-auteur van studies die het tegenovergestelde effect aantonen. Hij en Andrew Stokes, een demograaf aan de Universiteit van Boston, zeggen dat het werk van Flegal lijdt aan een probleem dat zij “omgekeerde causaliteit” noemen. Ze denken dat omdat ze niet de hele gewichtshistorie van haar proefpersonen heeft onderzocht, haar studie niet controleerde voor mensen die vroeger overgewicht hadden, maar een normaal gewicht kregen omdat ze ziek werden voor ze stierven. Zij beweren dat haar studie gezonde mensen met normaal gewicht verwart met mensen met vroeger overgewicht die gewicht verloren door een leverziekte, kanker of een andere ziekte. Door die individuen in de pool van mensen met een normaal gewicht te hebben, lijken de mensen met een normaal gewicht zieker, en de mensen met overgewicht gezonder, dan ze in werkelijkheid zijn.
“Ik denk dat Kathy Flegal het gewoon niet snapt dat mensen vaak gewicht verliezen voordat ze sterven,” vertelde Willett me.
In 2016 publiceerden Willett en tientallen andere onderzoekers van over de hele wereld een paper in The Lancet waarin 239 studies en miljoenen proefpersonen werden geanalyseerd. Hun afhaalmaaltijd was duidelijk: boven het normale gewichtsbereik, hoe dikker je bent, hoe hoger je risico op vroegtijdig overlijden. “Gemiddeld verliezen mensen met overgewicht ongeveer een jaar van hun levensverwachting, en matig zwaarlijvige mensen verliezen ongeveer drie jaar van hun levensverwachting,” vertelde de hoofdauteur van de paper, Emanuele Di Angelantonio, aan The Guardian.
Flegal is het niet eens met de manier waarop Willett en zijn collega’s de studies selecteerden voor hun review. “Het lijkt erop dat ze studies namen die ze al kenden en die de antwoorden gaven waar ze de voorkeur aan gaven,” zei Flegal, die nu een adviserend professor is aan Stanford.
Bovendien hebben andere studies sindsdien geïmpliceerd dat er een gezondheidsvoordeel is aan zwaarte. Vorig jaar keken onderzoekers in Kopenhagen naar drie cohorten Denen in de jaren ’70, ’90 en tussen 2003 en 2013. In de jaren ’70 was de BMI die werd geassocieerd met het laagste risico op overlijden 23,7 – het zogenaamde normale gewicht. Verrassend genoeg was de “gezondste” BMI in de jaren 2000 opgeschoven naar 27, of technisch gezien overgewicht.
Børge G. Nordestgaard, een klinisch professor aan de Universiteit van Kopenhagen en een auteur van die studie, speculeerde dat dit zou kunnen komen doordat artsen in de loop der tijd beter zijn geworden in het behandelen van enkele van de bijwerkingen van overgewicht, zoals hoge bloeddruk en hoge triglyceriden.
Of, “het zou gewoon kunnen zijn dat naarmate de bevolking meer overgewicht en obesitas heeft gekregen, de mensen die zich in het midden van de BMI-verdeling bevinden, dit zijn de meest ‘normale’ mensen, zij zijn degenen die al de meest normale dingen doen,” zei Nordestgaard. “Zij zijn degenen die het beste overleven.”
Wat meer is, in 2014 publiceerde cardioloog Carl Lavie uit New Orleans het boek The Obesity Paradox: When Thinner Means Sicker and Heavier Means Healthier, deels gebaseerd op zijn onderzoek waaruit blijkt dat patiënten met overgewicht en licht obesitas met hart- en vaatziekten een betere prognose hebben dan hun slankere tegenhangers.
Maar toen verslaggevers ontdekten dat Lavie geld had ontvangen van de Coca-Cola Company voor het spreken en adviseren over obesitas, wakkerde dit speculaties aan dat junk-food bedrijven de vermeende voordelen van obesitas promoten om de schuld voor het veroorzaken ervan te ontlopen. (In een e-mail zei Lavie dat Coca-Cola slechts een paar van zijn lezingen financierde, waarvan hij er meer dan 100 per jaar geeft.)
Andrew Stokes, de demograaf aan de Universiteit van Boston, zegt dat sommige van de meest uitgesproken voorstanders van de “obesitas-paradox” activisten en mensen met gevestigde belangen zijn. Hij heeft ontdekt dat de paradox verdwijnt wanneer “normaal gewicht” wordt gedefinieerd als alleen die mensen die in de loop van de tijd dun zijn gebleven, in tegenstelling tot degenen die in de categorie normaal gewicht terechtkwamen na gewichtsverlies als gevolg van een ziekte. In een artikel dat in april van dit jaar werd gepubliceerd, stelden Stokes, Willett en anderen vast dat overgewicht verband houdt met sterfte, maar alleen als wordt gekeken naar het maximumgewicht van een persoon in de afgelopen 16 jaar. Volgens hun bevindingen is het riskant om ooit overgewicht te hebben gehad.
* * *
Dat is echter niet het einde van de methodologische grieven. Flegal en anderen zeggen dat de zelfrapportagegegevens die Willett en Stokes in sommige van hun studies gebruiken, niet betrouwbaar zijn. “Het is bekend dat onderrapportage van lichaamsgewicht samen met onderrapportage voor vrouwen en overrapportage voor mannen van lengte kan leiden tot vertekende BMI’s,” zei Barry Graubard, een senior onderzoeker bij het National Cancer Institute, dat deel uitmaakt van de National Institutes of Health.
Stokes countert dat niet alleen zelfrapportagegegevens zijn gevonden die nauw overeenkomen met gemeten gewicht, maar dat niet alle gegevens die de obesitasparadox weerleggen zelfrapportage zijn. Flegal, ondertussen, denkt dat Stokes en anderen niet hebben aangetoond dat het gewichtsverlies het gevolg was van een ziekte, of dat het door ziekte veroorzaakte gewichtsverlies een probleem is dat groot genoeg is om een hele studie te besmetten. Ze denkt ook dat zijn resultaten consistent zijn met haar meta-analyse uit 2013, en “vrijwel in het midden vallen van de andere studies die we hebben gevonden.” Stokes betwist dit. Hij begon ook een van onze telefoongesprekken met de vraag of ik er al spijt van had dat ik dit verhaal had gedaan.
Als een beetje extra pudge op de een of andere manier goed voor je is, is het niet duidelijk waarom. Sommige onderzoekers suggereren dat mensen met overgewicht beter in staat zijn om bepaalde ziekten te bestrijden, waarbij vet dient als laatste redmiddel voor het zieke lichaam. En ze wijzen op studies die niet aantoonden dat afvallen leidde tot minder hartziekten bij mensen met overgewicht. Stokes vindt die verklaring speculatief en verbleekt bij de vele manieren waarop obesitas de gezondheid schaadt. Zelfs een BMI van 25 bijvoorbeeld – net geen “overgewicht” – wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op diabetes.
Er is ook het idee dat sommige mensen die we nu als “overgewicht” beschouwen – zeg, een man van 1 meter 80 die 200 kilo weegt – eigenlijk niet te veel vet hebben. Ten eerste kunnen atleten en andere zeer gespierde mensen ten onrechte als overgewicht worden gecategoriseerd, en sommige wetenschappers denken nu dat buikvet, en niet heupvet, het gevaarlijke soort vet is. Bovendien heeft het NIH in 1998 zijn BMI-drempel voor “overgewicht” naar beneden bijgesteld tot 25, van 27,8 voor mannen en 27,3 voor vrouwen, om beter aan te sluiten bij de rest van de wereld.
“Ik denk dat het de Fransen waren die aandrongen,” zei Judy Stern, een emeritus hoogleraar voeding aan de Universiteit van Californië, Davis, en een lid van het adviespanel dat werkte aan de nieuwe richtlijnen. “De Fransen dringen altijd aan.” Ze denkt dat het misschien iets te maken heeft met verschillende normen van schoonheid over de hele wereld. “In het algemeen is het in Europa beter om minder te wegen. Als Amerikanen naar Europa gaan en we wegen meer, worden we gezien als niet zo mooi.” (Ze stemde tegen de nieuwe richtlijnen.)
De nieuwe norm betekent dat “als je liet zien dat iemand met een 26 geen overmatige sterfte had in 1996, er geen vraag zou zijn,” zei Flegal. Ze speculeert dat de verandering is gemaakt om de ernst van de obesitasepidemie te benadrukken, en ze merkt op dat haar critici de vrees hebben geuit dat haar resultaten het publiek zouden kunnen sussen in zelfgenoegzaamheid rond obesitas. “Het probleem met mijn onderzoek is blijkbaar gewoon dat ik het gedaan heb,” zei ze. “Dat is geen wetenschap.”
Maar er is een groot voorbehoud bij deze theorie. Medisch advies dat zware mensen aanspoort om af te vallen, is gebaseerd op de vooronderstelling dat overgewicht ongezond is. Als Flegal en Nordestgaard gelijk hebben, en overgewicht is gekoppeld aan minder sterfte, moeten mensen met een BMI in de normale range dan aankomen? Moeten ze dan milkshakes gaan drinken in de hoop de dood te voorkomen? Zowel Flegal als Nordestgaard zeiden “nee.”
“Gewicht is slechts één risicofactor voor de meeste van deze aandoeningen, het is niet dé risicofactor,” zei Flegal. Ze wijst erop dat sommige studies aantonen dat mensen met een doctorstitel langer leven dan mensen met een bachelordiploma. “Als iemand tegen me zegt: ‘Ik heb een bachelordiploma, maar ik weet dat het risico lager is als ik een doctorstitel heb,’ moet ik dan zeggen dat ze een doctorstitel moeten gaan halen?”
Ze herhaalde iets – misschien wel het enige – waar epidemiologen die zich met dit onderwerp bezighouden het nog steeds over eens kunnen zijn: “Het is geassocieerd. De causaliteit is onduidelijk.”