11.4.1 Sangrado uterino excesivo
Por lo general, la cantidad de loquios es similar a la de un período menstrual normal. Si la secreción es más abundante, considere la posibilidad de retención de placenta y/o endometritis.
En caso de sospecha de retención de placenta:
– Legrado digital o aspiración manual al vacío o legrado instrumental extremadamente cauto, con cobertura antibiótica (capítulo 9).
– Antibioterapia durante 5 días:
amoxicilina/ácido clavulánico PO (dosis expresada en amoxicilina):
Relación 8:1: 3000 mg diarios (2 comprimidos de 500/62,5 mg 3 veces al día)
Relación 7:1: 2625 mg diarios (1 comprimido de 875/125 mg 3 veces al día)
o
amoxicilina PO: 1 g 3 veces al día + metronidazol PO: 500 mg 3 veces al día
11.4.2 Complicaciones infecciosas
Buscar una infección en pacientes con fiebre superior a 38 °C durante más de 48 horas.
Endometritis y salpingitis posparto
Características clínicas
– Fiebre, generalmente alta
– Dolor abdominal y/o pélvico, flujo vaginal maloliente o purulento
– Útero agrandado, blando, doloroso al movilizarlo; cuello uterino abierto; hinchazón en el fórnix posterior
Manejo
– Ingresar en el servicio de hospitalización; administrar antibioterapia:
amoxicilina/ácido clavulánico IV (dosis expresada en amoxicilina): 1 g cada 8 horas + gentamicina IM: 5 mg/kg una vez al día
o
ampicilina IV: 2 g cada 8 horas + metronidazol IV: 500 mg cada 8 horas + gentamicina IM: 5 mg/kg una vez al día
Continuar este tratamiento 48 horas después de la resolución de la fiebre y otros signos clínicos2.
Para las formas tempranas y menores (sin fiebre, dolor leve), es posible el tratamiento ambulatorio con:
amoxicilina/ácido clavulánico PO (dosis expresada en amoxicilina) durante 5 a 7 días:
Relación 8:1: 3000 mg diarios (2 comprimidos de 500/62,5 mg 3 veces al día)
Relación 7:1: 2625 mg diarios (1 comprimido de 875/125 mg 3 veces al día)
– Buscar la retención de placenta y realizar la evacuación uterina después de 24 a 48 horas de antibioterapia. Si la paciente está hemodinámicamente inestable debido a una hemorragia o infección, realizar la evacuación uterina inmediatamente.
Absceso pélvico o peritonitis
Complicación de la endometritis/salpingitis puerperal no tratada.
Características clínicas
– Guarda o espasmo abdominal, íleo, masa pélvica
Manejo
– Laparotomía o, en caso de que el absceso esté confinado en la bolsa de Douglas, colpotomía para drenar el absceso.
– La misma antibioterapia que para la endometritis posparto y la salpingitis.
Otras complicaciones infecciosas
– Absceso tras cesárea.
– Linfangitis y absceso mamario (sección 11.4.3).
– Pielonefritis (capítulo 4, sección 4.2.3).
Nota: en caso de fiebre, realizar sistemáticamente pruebas de paludismo en zonas endémicas.
Tipones agrietados
Características clínicas
– Erosión del pezón y dolor intenso al iniciar la lactancia.
– No hay fiebre (excepto cuando se asocia a linfangitis).
Manejo
– Limpiar con agua limpia y jabón antes y después de cada toma; secar con cuidado.
– Observar al neonato mientras mama, y corregir la posición si es necesario. Los pezones agrietados suelen estar causados por un agarre incorrecto al pecho.
Congestión mamaria
Características clínicas
– Dolor bilateral de 2 a 3 días después del parto; pechos firmes y dolorosos.
Manejo
– Compresas frías o calientes (antes de amamantar); amamantamiento más frecuente.
– Expresión manual suave (Apéndice 3) antes de amamantar, si el neonato no puede agarrarse al pecho excesivamente distendido o después de amamantar para terminar de vaciar el pecho.
La congestión cede en 24 a 48 horas.
Linfangitis
Características clínicas
– Dolor unilateral, de 5 a 10 días después del parto. Inflamación local, roja, caliente y dolorosa sin fluctuación.
– Fiebre alta (39-40 °C); ganglio linfático axilar agrandado.
– No hay pus en la leche recogida en una compresa.
Manejo
– Vaciar el pecho amamantando al neonato con frecuencia en el lado afectado. Si la madre encuentra que la lactancia es demasiado dolorosa, suspender temporalmente la lactancia en el lado doloroso (pero vaciar el pecho manualmente) y continuar la lactancia con el otro pecho.
– Analgesia de rutina (paracetamol PO, Apéndice 7).
Infecciones mamarias (mastitis, absceso)
Características clínicas
– Mastitis:
– Área firme, roja, dolorosa e inflamada de un pecho asociada a fiebre.
– Los ganglios linfáticos axilares pueden estar agrandados.
– Secreción purulenta por el pezón.
– Absceso mamario: masa fluctuante, sensible y palpable.
Manejo
– Suspender temporalmente la lactancia en el lado afectado. Extraer cuidadosamente toda la leche del pecho infectado (manualmente).
– Analgesia de rutina (paracetamol PO, Apéndice 7); compresas frías o calientes.
– La antibioterapia con actividad contra los estafilococos puede prevenir la progresión hacia el absceso mamario (cloxacilina PO: 1 g 3 veces al día durante 7 días).
– Absceso mamario: drenaje urgente ya que el absceso puede extenderse rápidamente, y antibioterapia como en el caso anterior.
11.4.4 Pérdida de orina
Características clínicas
– Buscar una posible fístula vesicovaginal, especialmente después de un parto prolongado.
Manejo
– Si hay una fístula: ver capítulo 7, apartado 7.2.5.
– Si no hay fístula, es probable que haya incontinencia de esfuerzo: proponer ejercicios para fortalecer el suelo pélvico.
La incontinencia de esfuerzo es más común entre las grandes multíparas, después de una extracción con fórceps o con ventosa, y en casos de macrosomía fetal. Suele desaparecer en 3 meses con ejercicios del suelo pélvico.
11.4.5 Trastornos psicológicos
«The baby blues»
Este síndrome tiene su inicio en los días posteriores al parto y suele durar 2 semanas.
Se caracteriza por cambios de humor, llanto, irritabilidad, preocupación ansiosa centrada en el neonato y dudas sobre la capacidad de ser una «buena madre», combinados con insomnio, pérdida de apetito y problemas de concentración.
Estos problemas suelen disminuir en pocos días. La tranquilidad, el apoyo de la familia y el seguimiento para garantizar que la paciente no desarrolle una depresión suelen ser suficientes.
Depresión posparto
La depresión posparto se desarrolla en las primeras semanas después del parto; puede ser grave y a menudo se subestima.
Los síntomas característicos de la depresión son la tristeza, el llanto frecuente, la pérdida de confianza en sí misma, la preocupación constante por el niño (o, por el contrario, un sentimiento de indiferencia), el sentimiento de incompetencia como madre y los sentimientos de culpa (o incluso pensamientos agresivos hacia el niño) combinados con insomnio y pérdida de apetito. Estos síntomas duran más de 2 semanas y empeoran gradualmente, llevando a un estado de agotamiento.
La entrevista debe buscar posibles pensamientos suicidas y evaluar la capacidad y el deseo de la madre de cuidar al niño (la depresión puede tener repercusiones en el desarrollo del niño).
Una actitud comprensiva y tranquilizadora y la ayuda en las actividades diarias por parte de la familia y los amigos son esenciales.
La medicación antidepresiva puede ser necesaria (elija un antidepresivo compatible con la lactancia materna, que debe ser continuada siempre que sea posible). Consulte las guías clínicas, MSF.
Nota: la depresión posparto es más frecuente después de un mortinato o una muerte fetal intrauterina.
Psicosis posparto
Se produce con menos frecuencia y se caracteriza por la aparición de síntomas psicóticos después del parto.
Los síntomas incluyen irritabilidad, grandes cambios de humor, delirios, alucinaciones y un comportamiento desorganizado, extraño y a veces violento.
La paciente debe ser enviada al médico inmediatamente. Es necesario un tratamiento antipsicótico y, por lo general, la hospitalización. Consulte las directrices clínicas, MSF.