De un vistazo
La osteoporosis se diagnostica por fracturas en ausencia de traumatismo, frecuentemente fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas. Las fracturas femorales son frecuentemente eventos osteoporóticos fatales en personas mayores, y el diagnóstico y tratamiento preventivo para evitarlo es ahora el estándar de atención.
La baja masa ósea, u osteopenia, puede conducir a la osteoporosis y debe ser diagnosticada antes de que se produzcan las fracturas, ya que existe una terapia eficaz. Las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas mayores de 40 años corren el riesgo de sufrir osteoporosis. En los primeros 2-3 años de la menopausia, se produce una rápida pérdida de masa ósea debido a la escasez de estrógenos y al aumento de la hormona foliculoestimulante (FSH), que impulsan la resorción ósea. La osteoporosis es más común en las mujeres caucásicas y asiáticas, pero no es rara en las mujeres afroamericanas y, dado que la absorciometría de rayos X de doble excitación (DEXA) no tiene ningún riesgo, se recomienda determinar la densidad ósea en todas las mujeres perimenopáusicas. Tenga en cuenta, sin embargo, que a una edad avanzada existe un riesgo significativo de osteoporosis en los hombres.
¿Qué pruebas debo solicitar para confirmar mi diagnóstico clínico? Además, ¿qué pruebas de seguimiento pueden ser útiles?
La prueba más específica para la osteopenia es la DEXA, que suele ser realizada en el punto de atención por un especialista que maneja la osteoporosis de forma rutinaria o por radiología.
Sin embargo, las pruebas de laboratorio son importantes para apoyar el diagnóstico y el tratamiento en muchos casos. Entre ellas, la más común es la determinación del estado menopáusico, mediante la medición de estrógenos y FSH. Los resultados consistentes con la peri o postmenopausia (por ejemplo, un período de rápida pérdida ósea) guían la decisión de iniciar una terapia antirresortiva (estrógeno < 200 pM y FSH > 40 UI/L).
La terapia común y efectiva es el tratamiento con bifosfonatos. Sin embargo, está contraindicado en pacientes con un nivel bajo de calcio en sangre (los bifosfonatos se unen al mineral óseo y reducen la resorción ósea). Por este motivo, es útil determinar los niveles de calcio en el estudio de la osteopenia y la osteoporosis. Los pacientes con calcio ionizado inferior a 1,1 mM o inferior a 4,5 mg/dL no deben recibir bifosfonatos.
Las pruebas de seguimiento incluyen la DEXA para seguir la mejora con el tratamiento con bifosfonatos; puede observarse un aumento significativo de la masa ósea a partir de los 6 meses y, a los 2 años, es típica una mejora del 6-8% de la masa ósea.
Otra terapia disponible incluye la sustitución hormonal (THS) y la hormona paratiroidea (PTH) intermitente. En la THS, la medición de estrógenos puede ser útil para indicar el efecto terapéutico; la THS se utiliza más comúnmente para un intervalo corto durante los síntomas de la menopausia, en lugar de para el tratamiento a largo plazo de la osteopenia debido a la eficacia relativamente pobre en relación con los bifosfonatos y a la preocupación por los efectos secundarios de la THS a largo plazo.
La osteopenia y la osteoporosis se producen mucho más tarde en los hombres que en las mujeres, pero la misma densidad ósea absoluta y el riesgo de fractura es similar en ambos sexos. Los hombres tienden a alcanzar el umbral de fractura unas dos décadas más tarde, ya que los hombres tienen una densidad media máxima más alta durante el desarrollo y no están sujetos a la pérdida ósea perimenopáusica que se produce en las mujeres. Sin embargo, ambos sexos tienen una tasa similar de pérdida ósea por lo demás en el envejecimiento debido a factores metabólicos que no se comprenden del todo pero que incluyen la lenta disminución de la función renal con la edad.
Cuando se produce una fractura osteoporótica en los hombres, normalmente en la novena década, los resultados son muy pobres, con una mortalidad muy elevada por fractura de cadera. En general, alrededor del 30% de las fracturas de cadera no traumáticas mortales se producen en hombres. Por lo tanto, aunque no existe un énfasis histórico en el diagnóstico y el tratamiento preventivo de la osteopenia en los hombres, debería considerarse la realización de una DEXA diagnóstica en los hombres mayores de 70 años, en caso de que se instituya una terapia en consideración a su salud general. En los hombres más jóvenes, la osteoporosis es generalmente un problema secundario debido a problemas de salud definidos que no son relevantes para una discusión general de la osteoporosis relacionada con la edad, pero una prueba que es útil para evaluar la fractura con un traumatismo mínimo en los hombres más jóvenes que no se asocia con una entidad definida es la testosterona. La testosterona baja es un factor de riesgo de pérdida ósea, además de tener otros efectos negativos, y es fácilmente tratable.
Es una práctica común determinar la 25-hidroxivitamina D, aunque los resultados relativos a los niveles de vitamina D son controvertidos y la vitamina D2 (principalmente dietética) tiene aproximadamente la mitad de potencia que la vitamina D3. En los pacientes de edad avanzada sin exposición al sol, el tratamiento con vitamina D mejora los resultados y a menudo se utiliza el tratamiento empírico con vitamina D, ya que es barato, no es perjudicial y a veces es útil.
Por lo general, el calcio y el fosfato en suero (u orina) no son útiles, aunque podrían ser importantes en causas inusuales de baja densidad ósea.
¿Hay algún factor que pueda afectar a los resultados del laboratorio? En particular, ¿toma su paciente algún medicamento -fármacos de venta libre o hierbas- que pueda afectar a los resultados del laboratorio?
Los factores que afectan a la determinación de la menopausia incluyen la terapia de sustitución hormonal; por lo tanto, una buena historia es esencial en la interpretación del estrógeno sérico.
¿Qué resultados de laboratorio son absolutamente confirmatorios?
Las pruebas confirmatorias directas son innecesarias, ya que la DEXA o las pruebas relacionadas son definitivas.
Las pruebas de complicaciones de la terapia pueden ser útiles en algunos casos.
La hipocalcemia es una complicación reconocida de la terapia con bifosfonatos, y el seguimiento de la actividad del calcio (calcio ionizado) puede ser útil. La hipocalcemia inducida por bifosfonatos se produce de forma estocástica (al azar), sin una asociación clara con la cantidad de carga de bifosfonatos en el esqueleto y puede reflejar deficiencias nutricionales subclínicas o de vitamina D desenmascaradas por el bifosfonato, que reduce la tasa de resorción ósea. La hipocalcemia es rara pero se produce con los protocolos estándar para la prevención de la osteoporosis, aunque, en el tratamiento con bifosfonatos de las enfermedades hiperresortivas, es una consideración importante.
El tratamiento con bifosfonatos es un ejemplo clásico de que más no es mejor, pero no es práctico medir los bifosfonatos en la sangre (sólo se encuentran niveles traza en la sangre, excepto durante e inmediatamente después de la administración intravenosa, y no se dispone de análisis clínicos), por lo que es aconsejable seguir protocolos empíricos.
Además, no existen pruebas para determinar los niveles tóxicos de los bifosfonatos en el hueso o la carga ósea, aunque la osteonecrosis (típicamente de la mandíbula) indica que se ha superado este umbral. Los bifosfonatos se acumulan en el hueso, y la mejora de los resultados está documentada para un tratamiento de 2-2,5 años, tras el cual el bifosfonato unido al hueso suele ser adecuado. No se ha documentado la utilidad de dosis más altas ni de una terapia más prolongada después de ese tiempo y, con la terapia a largo plazo, existe el riesgo de osteonecrosis. Aunque es imposible interrumpir el tratamiento con bifosfonatos debido a su larga vida media (décadas), sí se puede dejar de aumentar la carga farmacológica del organismo. Una biopsia ósea tras la administración prolongada de bifosfonatos puede ser útil. A menudo muestra una actividad osteoclástica anormal en la corteza ósea (que normalmente no se reabsorbe) y puede mostrar osteoclastos gigantes similares a los de la enfermedad de Paget, lo que indica efectos tóxicos.