Abstract
Propósito. La ascitis, las varices esofágicas y la hemorragia digestiva aguda son inusuales en la presentación clínica de la pancreatitis crónica; sin embargo, estos síntomas se observan con frecuencia en pacientes con cirrosis hepática. Además, es poco probable observar ascitis quilosa en ambas presentaciones. Método. Presentamos un paciente que presentó una pancreatitis crónica con trombosis de la vena esplénica, necrosis del cuello y la cola del páncreas, varices esofágicas con hemorragia previa y ascitis quilosa. Tras una pancreatectomía parcial, su tratamiento se basó en una dieta oral baja en grasas con triglicéridos de cadena media, con notable resolución de la ascitis quilosa. Al cabo de 3 años, presentó una pancreatitis crónica descompensada y fue sometido a una alcoholización del plexo y a una desviación biliar-entérica con una evolución postoperatoria sin complicaciones. Conclusiones. La ascitis se asocia raramente a la pancreatitis crónica, y la ascitis quilosa es aún más rara. El tratamiento de la ascitis quilosa atraumática se basa en la resolución de las causas obstructivas y debe incluir el drenaje y una dieta baja en grasas con triglicéridos de cadena media.
1. Introducción
La cirrosis hepática suele provocar insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal, y la presentación clínica varía según la magnitud de estos factores. Las enfermedades hepáticas crónicas y la cirrosis representan conjuntamente la 12ª causa de muerte en los Estados Unidos, con una tasa de mortalidad de 9,7 por 100.000 habitantes . La ictericia y la ascitis son signos clínicos notables de la cirrosis descompensada, especialmente si se asocian a un diagnóstico previo de varices y hemorragias esofágicas.
La pancreatitis crónica es un trastorno inflamatorio progresivo en el que el parénquima secretor del páncreas se destruye y es sustituido por tejido fibroso, lo que acaba provocando desnutrición y diabetes . La presentación clínica suele ser un dolor constante e incapacitante con ataques intermitentes que simulan una pancreatitis aguda. Sin embargo, la presentación clínica de la ascitis en las enfermedades pancreáticas es un acontecimiento poco frecuente. Entre los tipos de ascitis, la ascitis quilosa se define como una acumulación patológica de líquido quiloso en la cavidad peritoneal. Generalmente, está relacionada con una interrupción intraoperatoria no reconocida de los principales vasos linfáticos retroperitoneales debido a un traumatismo quirúrgico. Aunque las causas de ascitis quilosa sin antecedentes de cirugía previa son raras en la práctica clínica, la presencia de neoplasias, traumatismos, cirrosis, tuberculosis y, con menor frecuencia, pancreatitis aguda deben incluirse entre los diagnósticos diferenciales.
Informamos de un paciente que presentó una pancreatitis crónica con descompensación aguda asociada a trombosis de la vena esplénica, varices esofágicas con hemorragia previa y ascitis quilosa causada por pancreatitis crónica. Inicialmente se consideró una supuesta disfunción hepática crónica descompensada. Hasta donde sabemos, éste es el primer caso que describe una pancreatitis crónica que simula una cirrosis en la presentación inicial.
2. Método
El paciente era un hombre de 37 años con diabetes mellitus no dependiente de la insulina. Era fumador y bebedor crónico de alcohol. Su primera evaluación clínica se realizó en 2008. Presentaba pérdida de peso (7 kilos en 6 meses), varices esofágicas, historia previa de hemorragia del tracto digestivo superior y aumento progresivo del perímetro abdominal por ascitis. Basándose en los signos de hipertensión portal, fue remitido al servicio de trasplante hepático para un diagnóstico putativo de enfermedad hepática crónica avanzada.
Los exámenes de laboratorio al ingreso no mostraron enzimas hepáticas irregulares. La siguiente paracentesis demostró un líquido opaco con un nivel elevado de triglicéridos hasta 12,8 mmol/L (superior a 5,2 mmol/L) confirmando la presencia de la ascitis quilosa . La tomografía computarizada demostró colecciones retropancreáticas, necrosis parcial de la cola pancreática y trombosis de la vena esplénica. Sin embargo, la paciente tenía un aspecto hepático normal, como también se comprobó en la resonancia magnética y se demostró en la figura 1.
Imagen de resonancia magnética preoperatoria que muestra colección retropancreática, necrosis parcial del cuerpo pancreático, aspecto hepático normal y ascitis.
Se sometió a necrosectomía pancreática distal (cuello y cola) y esplenectomía, y se observaron 3 litros de ascitis quilosa en la operación. El bazo tenía venas colaterales al estómago y al hígado izquierdo, lo que dificultaba mucho la esplenectomía. No se observaron otros hallazgos durante la operación. Se realizó un drenaje de la cavidad y presentó una ascitis quilosa tras la cirugía que disminuyó diariamente y se resolvió en 11 días. El tratamiento postoperatorio se basó en el control del proceso infeccioso y dieta oral baja en grasas con triglicéridos de cadena media. Se realizó una tomografía computarizada abdominal tras el tratamiento antibiótico postoperatorio (14 días de cefalosporina de tercera generación y metronidazol) y se confirmó la resolución de la ascitis. Fue dado de alta el 16º día postoperatorio. El seguimiento endoscópico realizado tras el alta también mostró una disminución de las varices esofágicas.
Tras un seguimiento de 6 meses, no presentó signos ni síntomas de descompensación de la función pancreática ni de ascitis. Sin embargo, retomó el consumo de alcohol y presentó una recidiva de la enfermedad al cabo de 3 años. En 2011, tuvo un aumento difuso del páncreas residual (cabeza) que cursaba con dolor abdominal y obstrucción biliar. Fue sometido a otra intervención quirúrgica en la que se realizó una anastomosis biliar-entérica y una infusión de alcohol en el plexo celíaco. Este curso postoperatorio tampoco fue destacable, y fue dado de alta al octavo día postoperatorio. Su seguimiento fue de cuatro años después de la primera cirugía (10 meses después de la segunda). Presentaba una diabetes no insulinodependiente y había dejado de consumir alcohol después de la última intervención quirúrgica.
3. Discusión
La pancreatitis crónica que simula una cirrosis con dolor abdominal agudo, hemorragia gastrointestinal elevada y ascitis es una asociación inesperada. Hasta donde sabemos, este es el primer caso con esta presentación. La trombosis de la vena esplénica inducida por la pancreatitis es un trastorno que puede ocurrir como secuela tanto de la pancreatitis aguda como de la crónica, variando, respectivamente, del 12,4% al 22,6% . En una revisión sistemática de la ascitis quilosa atraumática, se consideró que el hígado cirrótico era responsable del 11% de los casos, mientras que la pancreatitis, tanto aguda como crónica, sólo representaba el 4% y la distensión abdominal sólo el 1% . La trombosis de la vena esplénica se asocia a la hemorragia del tracto digestivo superior, pero rara vez se asocia a la ascitis . La presencia de ascitis quilosa como consecuencia de una pancreatitis crónica con trombosis de la vena esplénica, es aún más inesperada y no fue reportada en ninguna revisión sistemática reciente.
En este caso, se consideró que la inflamación del curso agudo de la pancreatitis crónica, que llevó a la necrosis pancreática, y la trombosis de la vena esplénica elevaron la presión en el sistema de drenaje linfático intestinal, dando lugar a su fuga. Ante este escenario, esta paciente fue remitida a nuestro servicio con los signos y síntomas típicos de la cirrosis hepática descompensada (ascitis, varices esofágicas y hemorragia por varices previa). Consideramos la trombosis de la vena esplénica y la necrosis pancreática sólo después de las pruebas de imagen y de laboratorio preoperatorias. Tras la intervención quirúrgica, que incluyó necrosectomía, esplenectomía y drenaje de la cavidad abdominal, el paciente fue sometido a una dieta oral baja en grasas con triglicéridos de cadena media, y la ascitis quilosa se resolvió. Como el manejo de la ascitis quilosa sigue siendo controvertido, se han comunicado algunas estrategias exitosas.
Aunque se ha sugerido previamente en la literatura, no se utilizaron análogos de la somatostatina ni nutrición parenteral. Nuestra paciente tuvo una evolución exitosa utilizando sólo dieta baja en grasas y esta decisión no comprometió el curso postoperatorio, en contraste con otros reportes . Creemos que la dieta debe ser la primera opción terapéutica en la ascitis quilosa atraumática por pequeños daños putativos en el sistema linfático intestinal, a diferencia de la ascitis quilosa traumática, que ocurre típicamente después de la cirugía retroperitoneal. Seis meses después de la cirugía, reanudó el consumo de alcohol. Tras la clara asociación entre la ingesta de alcohol y la pancreatitis crónica, el proceso de fibrosis pancreática siguió desarrollándose en la cabeza, provocó la obstrucción del conducto biliar común y volvió a ser doloroso, exigiendo una intervención quirúrgica. En consecuencia, fue necesario un seguimiento psicológico de cara a su recaída en el alcohol tras seis meses de abstinencia.
En resumen, comunicamos este caso en un intento de resaltar una rara asociación entre dolor abdominal, ascitis y varices esofágicas. Todos estos síntomas fueron causados por una pancreatitis crónica y no por una cirrosis hepática, que sería más congruente con esta descripción. La pancreatitis crónica descompensada que causó ascitis quilosa atraumática hizo que este caso fuera aún más inesperado. Sin embargo, sugerimos la inclusión de la ascitis quilosa como un posible evento en los pacientes que presentan una trombosis de la vena esplénica inducida por pancreatitis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.