DISCUSIÓN
Este estudio proporciona información sobre la probabilidad de supervivencia durante el parto y observaciones sobre la presencia y duración de los signos de vida en los partos en el rango de gestación pre-viable de 20-23 semanas, a partir de una amplia población definida geográficamente. Esta información puede ayudar a los padres y a los profesionales a tomar decisiones difíciles de gestión compartida antes del parto.
La proporción de partos que resultan en bebés nacidos vivos en estos extremos de la gestación ha mostrado cierta variación entre estudios de naturaleza similar. Por ejemplo, en el estudio EPICure del Reino Unido1 , el 11% de los partos con 20-22 semanas de gestación mostraron signos de vida, mientras que el mismo análisis de nuestros datos mostró que el 25% (142/579) nacieron vivos (tabla 1). Dos series norteamericanas informaron de un 40%9 y un 76%10 de nacidos vivos a las 22 semanas de gestación, y en un tercer estudio10 que informó sobre el peso al nacer inferior a 500 g, el 32% nacieron vivos. Para explicar esta variación, es necesario tener en cuenta las diferencias en el diseño de los estudios. En primer lugar, no todos los estudios publicados cuentan o especifican si la interrupción del embarazo se incluye en el número de partos que componen el denominador; en nuestro estudio se contaron y excluyeron y constituyeron aproximadamente un tercio de los partos a las 20-23 semanas de gestación. Obviamente, estos deben excluirse de cualquier consideración sobre la viabilidad o los signos de vida después del parto. En segundo lugar, las observaciones de los signos de vida después del parto pueden variar en diferentes entornos de parto atendidos por una variedad de profesionales sanitarios, a menos que el método de registro esté estandarizado. Hasta la fecha, ningún estudio ha incluido mediciones de los signos vitales, como la frecuencia cardíaca o la frecuencia respiratoria, a intervalos fijos después del parto, por lo que es probable que haya cierto margen de variación en el registro de los mismos.
La definición de nacimiento vivo de la OMS9 y la CESDI7 y la aceptación pragmática de «cualquier signo de vida» es una práctica muy extendida entre los profesionales sanitarios, pero, no obstante, está abierta a la interpretación subjetiva. El registro de «observación/signos de vida en la primera hora» en el formulario de notificación rápida de la CESDI no sería completado, en la mayoría de los casos, por el profesional sanitario que atiende el parto. Por lo general, se obtiene de forma retrospectiva a partir de los registros médicos o de matronas. En este sentido, los datos pueden estar sesgados a favor de la subnotificación de los signos de vida y, por tanto, de los nacidos vivos. Los profesionales de la salud, tras considerar que el parto no es viable (y posiblemente aconsejar a los padres como tal), pueden no registrar los signos de vida -por ejemplo, latidos lentos del corazón sólo durante unos minutos- en la creencia de que esto puede minimizar la angustia de los padres y la necesidad de registrar el nacimiento. La comparación con los datos de la ONS indica que una parte de los bebés con algún signo de vida (comunicados al CESDI) no se registran legalmente en la ONS como nacidos vivos (8%). Anteriormente se ha observado una amplia variación en la proporción de nacimientos registrados como vivos o mortinatos,12,13 quizás debido a los juicios sobre la viabilidad y la conveniencia de iniciar la reanimación o los cuidados intensivos. Esta variación no puede controlarse en un estudio como el nuestro.
Además, como nuestro estudio es observacional, no puede determinar el impacto de ninguna intervención, como la reanimación o el inicio de los cuidados intensivos, en la duración de la supervivencia.
El CESDI sólo incluye las muertes hasta el año de edad y, por lo tanto, no incluye a ningún superviviente más allá del año de edad. Sin embargo, al utilizar los datos del SNT, confirmamos que no hubo supervivientes por debajo de las 23 semanas de gestación y que a las 23 semanas de gestación 13 (8%) sobrevivieron para irse a casa y sobrevivir hasta al menos 1 año de edad.
Creemos que es razonable suponer que nuestras observaciones sobre los bebés de 20-22 semanas de gestación son representativas de los bebés que mueren, ya que rara vez han recibido tratamiento activo, mientras que a las 23 semanas de gestación muchos habrán recibido reanimación y cuidados intensivos antes de morir.
El CESDI y la TNS describen los signos de vida al nacer de forma diferente (la TNS utiliza las puntuaciones de Apgar), por lo que no fue posible comparar directamente los signos de vida al nacer entre los supervivientes a largo plazo a las 23 semanas (n = 13) con los no supervivientes (n = 149), pero estaba claro que la amplia gama de puntuaciones de Apgar al minuto y a los cinco minutos, en este pequeño número de bebés, impedía cualquier predicción de la probabilidad de supervivencia, basada en la puntuación de Apgar, en cualquier bebé individual.
La supervivencia en Trent fue comparable a la de otros estudios. El estudio EPICure del Reino Unido1 mostró que, entre los nacidos vivos que se creía que tenían 23 semanas de gestación al nacer, el 11% sobrevivió hasta el alta (con 22 semanas de gestación, el 1% (dos bebés) sobrevivió hasta el alta). Otro estudio10 se ocupó específicamente de los bebés con un peso al nacer inferior a 500 g y, al igual que nuestros datos, mostró una elevada mortalidad (78%) en el primer día de vida. En este estudio, el 4,7% de los nacidos vivos de menos de 500 g sobrevivieron hasta el alta, pero con más muertes tardías y pocos supervivientes intactos. En Trent no hubo supervivientes con un peso al nacer inferior a 500 g.
El estudio EPICure1 no informó de los detalles de la reanimación, por lo que, al igual que otras series publicadas, es difícil estimar el impacto de la reanimación en la sala de partos o de los cuidados intensivos en la duración de la supervivencia. Sin embargo, el tratamiento con surfactante se administró al 12% de los bebés a las 22 semanas y al 42% a las 23 semanas de gestación. En una serie norteamericana4 se inició la reanimación en el 43% de los partos a las 22 semanas y en el 91% a las 23 semanas.
Encontramos que los partos con pérdida fetal tardía tenían un peso medio al nacer significativamente menor en comparación con los nacidos vivos (en 109 g). Esto puede explicarse por la proporción de muertes por pérdida fetal tardía que habrán ocurrido algunas semanas antes del parto a las 20-23 semanas de gestación.
Nuestros hallazgos sobre la presencia y duración de la frecuencia cardíaca, la respiración o el llanto, y los movimientos corporales activos, deben considerarse sólo como aproximaciones. No obstante, proporcionan un marco de información para que los profesionales discutan con los padres antes del parto. Los padres, a menos que estén adecuadamente preparados e informados de antemano, suelen sentirse angustiados por la duración del proceso de muerte tras la no intervención o la retirada del tratamiento en la unidad de cuidados intensivos neonatales.14 El conocimiento del tamaño del bebé, su aspecto y la presencia o ausencia de signos específicos de vida puede informar mejor a las expectativas de los padres (y de los profesionales) y prepararles para el nacimiento del bebé pre-viable.
Recomendamos que el formulario de notificación rápida CESDI incorpore campos de datos adicionales para los detalles de la reanimación y los cuidados intensivos neonatales tempranos, con el fin de facilitar una mayor investigación sobre la gestión del nacimiento en los márgenes de la viabilidad.