Od czasu pierwszego opisu przetok tętniczo-żylnych nerek przez Varelę w 1928 roku, ich dokładna klasyfikacja jest różna, ale generalnie oddziela malformacje nabyte od wrodzonych. Termin idiopatia jest używany przez niektórych autorów do określenia tych malformacji, w których dokładna etiologia nie może być ustalona.1,2,3,4
Należy zauważyć, że ponieważ większość przetok tętniczo-żylnych jest bezobjawowa i pozostaje niewykryta, ich rzeczywista częstość występowania jest nieznana. Jednak w przypadku ich rozpoznania mają one istotny wpływ na postępowanie kliniczne. Należy również pamiętać, że przetoki tętniczo-żylne mogą być przyczyną ciężkich manifestacji kardiologicznych, w tym zastoinowej niewydolności serca lub nadciśnienia tętniczego.
Ponieważ u naszego pacjenta nie było dowodów klinicznych wskazujących na rozwój jatrogennej lub urazowej przetoki tętniczo-żylnej, biorąc pod uwagę wygląd angiograficzny, zmianę zakwalifikowano jako idiopatyczną. W wywiadzie nie stwierdzono urazu ani biopsji nerki, nie było też dowodów na miażdżycę ani zapalenie tętnic.
Objawy kliniczne przetok tętniczo-żylnych zależą od ich lokalizacji i wielkości. Najczęstszymi objawami klinicznymi są: podwyższenie ciśnienia tętniczego, szybkie tętno, łagodna tachykardia i bulgotanie w miejscu lokalizacji przetoki. Często zgłaszany jest krwiomocz i objawy zastoinowej niewydolności serca. Opisano, że tętnienie jest rzadsze w malformacjach tętniczo-żylnych typu cirsoidalnego, a krwiomocz jest częstszy w malformacjach wrodzonych.1,5,6,7
Ostatnio Lekuona i wsp.8 przedstawili przypadek 56-letniej kobiety z niewydolnością serca o wysokiej wydajności, wtórną do dużej wrodzonej przetoki tętniczo-żylnej, skutecznie leczonej za pomocą nefrektomii lewostronnej z podwiązaniem przetoki. Opis przypadku zatytułowano „Congestive heart failure in a hypertensive patient (do not forget the stethoscope)” i podkreślono, że rozpoznanie postawiono na podstawie badania fizykalnego, stwierdzając głośny, ciągły bulgot nad lewą górną częścią brzucha, rozszerzający się na lewy bok. Autorzy konkludują, że na podstawie starannie przeprowadzonego badania fizykalnego najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem obecności przetoki jest bulgotanie w lewym boku.
Jednakże u naszego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym badanie fizykalne było w granicach normy z wyjątkiem łagodnej tachykardii, bulgotanie w jamie brzusznej i krwiomocz nie były obecne.
W przypadku pacjentów z przetoką tętniczo-żylną zwiększony rzut serca i nadciśnienie tętnicze mogą prowadzić do rozwoju niewydolności serca u około 40% pacjentów, przy czym nasilenie objawów i zmian hemodynamicznych zależy od przepływu krwi przez przetokę. Trzeci i czwarty dźwięk serca oraz szmer śródskurczowy w osierdziu są objawami fizykalnymi wtórnymi do zwiększonego rzutu serca. Przerost lewej komory może być stwierdzony na podstawie badania elektrokardiograficznego lub echokardiograficznego.7
W przypadku naszego pacjenta zastoinowa niewydolność serca nie była obecna, prawdopodobnie z powodu niskiego przepływu krwi przez przetokę. Ponieważ jednak u pacjentki stwierdzono echokardiograficzne objawy obciążenia objętościowego, wzięto pod uwagę możliwość wystąpienia w przyszłości zastoinowej niewydolności serca. Kontrolne badanie echokardiograficzne sugerowało normalizację objętości lewej komory. Należy podkreślić, że u większości pacjentów z wrodzonymi przetokami tętniczo-żylnymi opisanymi dotychczas w piśmiennictwie występowała niewydolność serca.
Obecność przetoki tętniczo-żylnej po raz pierwszy podejrzewano na podstawie badania duplex Doppler. Jest to zgodne z doniesieniami innych autorów wskazujących na wysoką skuteczność sonografii duplex Doppler w diagnostyce i obserwacji chorych z malformacjami tętniczo-żylnymi. Metoda ta jest również przydatna do wykrywania przetoki tętniczo-żylnej po biopsji alloprzeszczepu nerki.9,10,11 Spiralna tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mogą być przydatne w wykrywaniu przetok tętniczo-żylnych, chociaż ostateczne rozpoznanie malformacji tętniczo-żylnych musi być potwierdzone badaniem angiograficznym.12,13
Nadciśnienie tętnicze występuje u około 40-50% chorych z przetokami nerkowymi i może być spowodowane miejscowym niedokrwieniem nerek wynikającym ze zwarcia krwi ze zwiększonym wydzielaniem reniny. Większość badań wykazuje jednak, że poziom reniny w żyłach nerkowych mieści się w granicach normy i nie wykazuje lateralizacji. Dlatego pobieranie próbek reniny z żyły nerkowej może mieć niewielką wartość diagnostyczną.1,14
Donoszono również, że wrodzone przetoki tętniczo-żylne mogą być przyczyną opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego. Ullian i Malitoris14 opisali 55-letniego pacjenta z ciężkim nadciśnieniem tętniczym i obustronnymi wrodzonymi przetokami tętniczo-żylnymi nerek. Po skutecznej embolizacji obu malformacji nastąpiło istotne obniżenie ciśnienia tętniczego.
Dostępnych jest niewiele danych dotyczących wpływu leczenia przetok tętniczo-żylnych na nadciśnienie tętnicze. W przeglądzie 17 chorych z nadciśnieniem tętniczym z wadami wrodzonymi i 14 z nadciśnieniem tętniczym ze zmianami urazowymi wykazano, że poprawa ciśnienia tętniczego po embolizacji przetoki występowała częściej w przypadku przetok urazowych niż wrodzonych. W innym przeglądzie nadciśnienie tętnicze związane z malformacjami tętniczo-żylnymi zostało wyleczone w 62% przypadków po leczeniu operacyjnym, a sukces operacyjny był większy u chorych z nabytą przetoką pourazową.6,15,16
U naszej chorej trudno jest ustalić etiologię nadciśnienia tętniczego. Nie można wykluczyć współistnienia nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza że w wywiadzie rodzinnym u chorej występowało nadciśnienie tętnicze.
Możliwe jest, że długotrwałe nadciśnienie tętnicze może być przyczyną nefrosklerozy, która może utrwalać nadciśnienie tętnicze nawet po zamknięciu przetoki.
Podsumowując, przedstawiono 47-letnią pacjentkę z nadciśnieniem tętniczym, u której skutecznie zembolizowano przetokę tętniczo-żylną. Trudno było ustalić etiologię zmiany, dlatego zakwalifikowano ją jako idiopatyczną. Rozpoznanie postawiono na podstawie badania kolorowego dupleksu dopplerowskiego, a metoda ta umożliwiła skuteczną embolizację przetoki tętniczo-żylnej.