Dyskusja
Gonioskopia jest nieodzowną częścią badania w ocenie pacjentów z jaskrą, ponieważ może informować klinicystów o typie jaskry, a także o wytycznych dotyczących leczenia. Obecność PAS jest jednym z cennych objawów gonioskopowych, na podstawie których można postawić rozpoznanie zamknięcia kąta.
Rozwój technologii obrazowania ultrasonograficznego ujawnił wiele informacji na temat struktur kąta komory przedniej, jak również ich implikacji klinicznych. Jednak dokładny mechanizm powstawania PAS jest nadal niepewny, a w literaturze jest niewiele badań UBM dotyczących zależności między parametrami kąta a rozwojem PAS.
Uznaje się, że powstawanie PAS rozpoczyna się, gdy obwodowa część tęczówki po raz pierwszy przylega do linii Schwalbego lub do zagłębienia kąta. Gorin zaproponował dwie teorie co do sposobu rozwoju PAS.12 Według pierwszej teorii, obwodowa część tęczówki przylega do linii Schwalbego, a następnie PAS rozszerza się w kierunku zagłębienia kątowego. Zgodnie z drugą teorią, którą nazwał „skróceniem kąta”, tęczówka obwodowa najpierw przylega do zagłębienia kątowego, a następnie PAS wysuwa się w kierunku linii Schwalbego. Gorin uważał, że pierwsza teoria najlepiej opisuje rozwój zamknięcia kąta w większości przypadków. Lowe wolał określenie „pełzające zamknięcie kąta” dla drugiej teorii i wspomniał, że jest ono bardziej opisowe dla podstępnego przebiegu klinicznego większości przypadków jaskry z pierwotnym zamknięciem kąta; uważał, że jest to najczęstszy sposób zamykania kąta u Azjatów.13,14 Później Sakuma i wsp. podali, że dwie trzecie zamknięć apozycyjnych rozpoczyna się od linii Schwalbego, jak w pierwszej teorii.15 Inoue i wsp. zaproponowali, że druga teoria jest bardziej prawdopodobna, ponieważ 70% PAS obecnych w ich ostrych przypadkach PACG było niekompletnych, które przylegały aż do siatkówki środkowej.1
W odniesieniu do lokalizacji PAS, Phillips,16,17 Bhargava18 i Inoue1 niezależnie od siebie stwierdzili, że najczęściej występuje ona w sektorze górnym, co wynika ze stosunkowo wąskiego kąta tego sektora w prawidłowych oczach. Wiadomo, że gonioskopowo kąt komory przedniej jest węższy w kwadrancie górnym niż w innych miejscach.16,17,19,20 Kąty górny i dolny były węższe niż kąt nosowy i skroniowy podczas pomiaru UBM.21 Uważa się, że górna część kąta jest najwcześniejszym miejscem okluzji synechialnej.22
Nasze badanie wykazało, że TCPD w górnym kwadrancie różniło się znacząco w oczach ACGS z PAS w porównaniu z tymi bez PAS. Różnica ta wydaje się być związana z relatywnie przednim położeniem wyrostków rzęskowych. Przy pomocy UBM wielu badaczy stwierdziło ostatnio, że tęczówka plateau jest skorelowana z przednim położeniem wyrostków rzęskowych. Tęczówka plateau może być związana z progresją PAS pomimo irydotomii patentowej u pacjentów z jaskrą z zamknięciem kąta.7 Teoretycznie, przednio położony wyrostek rzęskowy może powodować stłoczenie struktur kąta, co prowadzi do powstania PAS. Na przykład, w oku z przednio położonym wyrostkiem rzęskowym, pogrubiona tęczówka przy ciemnym oświetleniu może poszerzać kontakt między tęczówką a kątem. Ten poszerzony kontakt może sprzyjać powstawaniu PAS i w miarę jego trwania prowadzić do pełzającego zamknięcia kąta, czyli stanu, w którym PAS powoli przesuwa się do przodu po obwodzie, przesuwając wtręt tęczówki stopniowo bardziej do przodu na siatkówkę trabekularną. Yeung i wsp. badali częstość występowania i mechanizm apozycyjnego zamknięcia kąta w ostrym pierwotnym zamknięciu kąta po irydotomii.23 Zgłosili, że apozycyjne zamknięcie kąta wystąpiło po irydotomii laserowej w 55,6% przypadków i że stwierdzono istotną różnicę w TCPD między przypadkami ostrego pierwotnego zamknięcia kąta a przypadkami normalnymi. Postulowali oni, że różnica ta może być związana z relatywnie przednim położeniem wyrostków rzęskowych. Podobnie jak w badaniu Yeung i wsp. cechy u naszych pacjentów również pasowały do konfiguracji plateau tęczówki opisanej przez Ritcha24 i Pavlina i wsp.9, w której wyrostek rzęskowy, położony przednio, zapewnia wsparcie strukturalne pod obwodową tęczówką i popycha tęczówkę w kierunku siatki trabekularnej. Potwierdza to hipotezę, że przednie umiejscowienie wyrostka rzęskowego jest czynnikiem predysponującym do rozwoju PAS.
Powstawania PAS nie można tłumaczyć wyłącznie krótszym TCPD. Jest to raczej proces wielomechaniczny, wynikający z wzajemnego oddziaływania różnych czynników predysponujących, takich jak: wysokie IOP, lepkość tęczówki, kontur tęczówki i inne nieujawnione czynniki. W naszych wynikach 77,8%(7/9) oczu miało PAS w kwadrancie górnym lub dolnym, a 44,4%(4/9) miało PAS w kwadrancie górnym. Udokumentowanie krótszego TCPD w kwadrancie górnym, najczęstszym miejscu okluzji, stanowi dodatkowe wsparcie dla hipotezy, że przednie położenie wyrostka rzęskowego jest czynnikiem predysponującym do rozwoju PAS. Jednak dalsze badania będą potrzebne, aby wyjaśnić, czy inne czynniki, takie jak grawitacja, przyczyniają się do powstawania PAS.
Istnieją pewne ograniczenia w tym badaniu. U niektórych pacjentów do badania włączono oboje oczu. Ponieważ było to początkowo zaprojektowane jako badanie pilotażowe, włączyliśmy oboje oczu od tego samego pacjenta. W przeciwieństwie do IOP obserwowanych w populacji ogólnej, wysoki odsetek asymetrii cech klinicznych został odnotowany u pacjentów z jaskrą z zamknięciem kąta.25 Niemniej jednak nadal istnieje możliwość, że włączenie obojga oczu od jednego pacjenta mogło wpłynąć na wyniki. Dlatego konieczne są dalsze badania z większą liczbą przypadków, obejmujące tylko jedno oko od każdego uczestnika, aby wykluczyć możliwość błędu selekcji. Kolejnym ograniczeniem jest retrospektywny, przekrojowy charakter tego badania. Ponieważ nie są dostępne parametry kątowe UBM przed powstaniem PAS, nie jest jasne, czy krótszy TCPD doprowadził do powstania PAS, czy odwrotnie. Wyjaśnienie tej kwestii czeka na podłużne badanie prospektywne.
W podsumowaniu, AOD500, TIA i ARA, reprezentujące związek między siatkówką trabekularną a tęczówką, były ogólnie węższe w górnym i dolnym kącie w oczach PAS-dodatnich niż w PAS-ujemnych, chociaż różnice nie były statystycznie istotne. Jednakże TCPD była istotnie mniejsza w kwadrancie górnym w oczach z PAS niż w oczach bez PAS. Uważamy, że mniejsza odległość od siatkówki trabekularnej do ciała rzęskowego lub przednie umiejscowienie wyrostka rzęskowego może odgrywać rolę w rozwoju PAS u podejrzanych o jaskrę z zamknięciem kąta.