Abstract
Background and Objectives. Włókniaki są związane z niepłodnością. Pseudocapsule jest pęczkiem naczyniowo-nerwowym otaczającym mięśniaki macicy, bogatym we włókna nerwowe biorące udział w biologii mięśniaków. Autorzy oceniali, w badaniu case-control, grubość pseudokapsuły włóknika (FP) za pomocą ultrasonografii (US) i pomiarów histologicznych, w zależności od lokalizacji włókniaków w macicy. Metody. Do badania włączono 137 kolejnych pacjentek poddanych histerektomii z powodu mięśniaków macicy i oceniono 200 mięśniaków. Przed operacją pacjentki poddano badaniu ultrasonograficznemu (USG) w celu oceny liczby, wielkości i lokalizacji włókniaków. Po operacji, wycinki mięśniaka, pseudokapsułki i myometrium były mierzone i oceniane przez jednego eksperta patologa. Zarówno dane z badania USG, jak i dane histologiczne zostały zebrane i poddane analizie statystycznej. Wyniki. Nasze wyniki potwierdzają istotną różnicę w grubości FP, szczególnie reprezentowaną pod endometrium w przypadku podśluzówkowych LM. FP w pobliżu jamy endometrium były istotnie grubsze niż w przypadku włókniaków śródściennych i podśluzówkowych, zarówno w badaniu USG (P=0,0001), jak i histologicznym (P=0,0001). Stwierdzono wyraźną granicę 2 mm (P=0,0001) pomiędzy FP endometrialnymi a wszystkimi innymi FP zarówno w badaniu USG jak i histologicznym. Wnioski. Grubość FP jest znacznie większa w pobliżu jamy endometrium w porównaniu z grubością śródściennych i podścieliskowych LM, co sugeruje ich potencjalną rolę w płodności lub w gojeniu myometrium.
1. Wprowadzenie
Włókniaki macicy lub leiomyoma (LMs) są najczęstszym na świecie wskazaniem do histerektomii. Chociaż u większości kobiet z włókniakami przebiegają one bezobjawowo, LM mogą być przyczyną nieprawidłowych krwawień z macicy, bólu w miednicy i zaburzeń funkcji rozrodczych. Trudno jest ocenić prawidłową częstość występowania LMs w macicy, ponieważ wzrasta ona wraz z wiekiem. Mogą one występować u ponad 30% pacjentek w wieku 40-60 lat. W dzisiejszych czasach mięśniaki macicy stanowią nie tylko problem zdrowotny dla kobiet, ale również duże obciążenie ekonomiczne. Oszacowano, że amerykańskie koszty społeczne związane z LM macicy, pod względem kosztów opieki, niekorzystnych wyników położniczych i utraconych godzin pracy, są wyższe niż w przypadku raka jajnika, piersi i jelita grubego. W ostatnim dziesięcioleciu zaproponowano kilka metod leczenia farmakologicznego i chirurgicznego w celu zachowawczego leczenia mięśniaków macicy .
W celu zachowania płodności, leczenie zachowawcze powinno być proponowane kobietom pragnącym zajść w ciążę, zwłaszcza tym młodszym pacjentkom, które chcą poddać się technikom wspomaganego rozrodu (ART). Istnieje powszechna zgoda co do tego, że podśluzówkowe LM negatywnie wpływają na płodność, w porównaniu z kobietami bez włókniaków. W ostatnim przeglądzie doniesiono, że śródścienne LM powyżej pewnego rozmiaru (>4 cm), nawet bez zniekształcenia jamy, mogą również negatywnie wpływać na płodność, a obecność podśluzówkowych LM ma niewielki wpływ lub nie ma żadnego wpływu na płodność .
Niemniej jednak niektóre badania donoszą o sprzecznych wynikach, a wiele danych nie wykazuje różnic w wynikach bez względu na rozmiar włókniaków. Vimercati i wsp. potwierdzili, że pacjentki z włókniakami >4 cm wymagały zwiększonej liczby cykli, aby uzyskać ciążę, w porównaniu z innymi grupami. Przeciwnie, Oliveira i wsp. stwierdzili, że pacjentki z włókniakami podnamiotowymi lub śródściennymi < 4 cm miały wyniki IVF-ICSI (ciąża, implantacja i wskaźniki poronień) podobne do tych z grupy kontrolnej, a kobiety z włókniakami śródściennymi > 4.0 cm miały niższe wskaźniki ciąż niż pacjentki z włókniakami śródściennymi o średnicy ≤ 4,0 cm.
Yan i wsp. wykazali, że kobiety z włókniakami śródściennymi o największej średnicy < 2,85 cm lub sumie zgłoszonych średnic < 2,95 cm miały istotnie wyższy wskaźnik porodów niż pacjentki z większymi włókniakami. Istotny negatywny wpływ na częstość porodów odnotowano w przypadku uwzględnienia włókniaków śródściennych o największej średnicy większej niż 2,85 cm, w porównaniu z dobranymi kontrolami bez włókniaków. Chociaż włókniaki nie powodujące zniekształcenia jamy macicy nie mają wpływu na wyniki IVF/ICSI, to włókniaki śródścienne o średnicy większej niż 2,85 cm istotnie pogarszają tempo porodu u pacjentek poddanych IVF/ICSI. Z drugiej strony, Savarelos i wsp. donoszą, że u kobiet ze zniekształceniami śródściennymi, poddanych zabiegowi myomektomii, odsetek poronień w kolejnych ciążach zmniejszył się z 21,7 do 0% (P< 0,01). Wynik ten został przełożony na wzrost wskaźnika żywych urodzeń z 23,3 do 52,0% (P< 0,05). Z kolei Yarali i wsp. stwierdzili, że wskaźniki implantacji i ciąży klinicznej były podobne w przypadku włókniaków śródściennych i podścieliskowych (które nie zniekształcały jamy macicy). Horcajadas i wsp. zakończyli swoje badania brakiem korelacji między implantacją i poronieniem a liczbą i wielkością mięśniaków, chociaż w badaniu tym skupili się na ekspresji genów, a nie na badaniu porównawczym pozycji, wielkości i liczby włókniaków.
Próbując zrozumieć korelację między LM a płodnością, niektórzy autorzy dogłębnie zbadali strukturę anatomiczną i biologiczną LM, aby opracować jeszcze bardziej zachowawcze i skuteczne metody leczenia. Z badań nad anatomią LM wyłoniła się neuroendokrynno-biologiczna rola pseudokapsuły włóknistej (FP), swego rodzaju pęczka naczyniowo-nerwowego otaczającego LM, na fizjologię myometrium. W wielu badaniach zwrócono uwagę na nową funkcję endokrynną tej struktury, która może mieć potencjalny wpływ na gojenie się macicy i płodność, zwłaszcza po myomektomii. Ostatnio spekuluje się o nienowotworowym pochodzeniu FP, a raczej o ochronnej strukturze zdrowej tkanki myometrium, która może wzmacniać mechanizmy regeneracyjne.
FP jest dobrze znaną jednostką anatomiczną, która może być oceniana sonograficznie i histologicznie. W poprzednim wstępnym raporcie autorzy zbadali grubość pseudokapsułki w zależności od lokalizacji LM w macicy, wykrywając wysoką zgodność między ultrasonografią (US) a pomiarem histologicznym. Niemniej jednak, FP był znacznie grubszy w mięśniakach podśluzówkowych w porównaniu z mięśniakami śródściennymi i podśluzówkowymi, co sugeruje jego potencjalną rolę w mechanizmie gojenia. Ograniczeniem tego badania była ograniczona liczba pacjentów. Dlatego celem tego prospektywnego badania typu case-control z udziałem jednego chirurga była walidacja wyników przedstawionych w poprzednim doniesieniu oraz ocena powtarzalności technik pomiarowych w dużej kohorcie pacjentek.
2. Materiał i metody
Od 2009 do 2015 roku autorzy przeprowadzili prospektywne badanie jednoośrodkowe we włoskim afiliowanym szpitalu uniwersyteckim, w kohorcie pacjentek dotkniętych włókniakami i przewidzianych do histerektomii. Wszystkie wybrane pacjentki wyraziły zgodę na udział w badaniu, jak również na poddanie się operacji. Projekt badania został zatwierdzony przez IRB. Wszystkie procedury były zgodne z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej dotyczącymi eksperymentów na ludziach. Wszystkie włączone do badania pacjentki skarżyły się na objawy związane z włókniakami, takie jak obfite krwawienia miesiączkowe i bóle miednicy. Leczenie chirurgiczne było wskazane klinicznie, a udział w badaniu nie wpłynął na opiekę nad pacjentką.
Wszystkie pacjentki wyraziły pisemną, świadomą i podpisaną zgodę na histerektomię. Z badania wykluczono przypadki hiperplazji endometrium, polipów macicy, śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy, raka macicy lub szyjki macicy, potwierdzonej lub podejrzewanej pierwotnej patologii przydatków, gruczolakowatości lub adenomiozy.
Włókniaki wyłączono z analizy statystycznej, jeśli zostały oznaczone jako śródścienne i/lub w okolicy cieśniowo-szyjkowej, a także jako szypułkowe.
Przed operacją pacjentki poddano badaniu ultrasonograficznemu w pierwszych 10 dniach cyklu miesiączkowego w celu oceny liczby, wielkości i lokalizacji włókniaków zgodnie z systemem podklasyfikacji LMs Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (FIGO), z następującą klasyfikacją: Grupa 1: FIGO Classes 1&2, Grupa 2: FIGO Classes 3&4, i Grupa 3: FIGO Classes 5&6 .
Ponadto, grubość pseudokapsułki (biały pierścień otaczający mięśniaka) została zmierzona dla każdego mięśniaka zgodnie z metodami opisanymi w poprzednim raporcie .
Badanie USG i pomiary zostały wykonane przez jednego eksperta USG (A.T.). Użyto następujących systemów US, systemu US Logic 7 Pro (GE-Kretz, Zipf, Austria) lub systemu US Voluson 730 (GE-Kretz, Zipf, Austria) wyposażonego w transvaginal transducer 3,8 do 5,2 MHz. Obydwa urządzenia zostały rozliczone przez producenta Industries ze średnim poziomem jakości, przy standardowym ustawieniu USG z Dopplerem i skalą szarości.
Histerektomie wykonywano zarówno w ustawieniu laparoskopowym, jak i laparotomicznym w pierwszych dziesięciu dniach cyklu miesiączkowego. Po operacji wycinki mięśniaka-pseudokapsułki-myometrium były mierzone i oceniane przez jednego biegłego patologa (M.P.), zaślepionego na dane pacjentek. Analiza patologiczna została przeprowadzona według tej samej metodologii, którą opisano w poprzednim raporcie. Następnie zarówno dane z USG, jak i histologiczne zostały zebrane i wysłane do analizy statystycznej do członka tego międzynarodowego zespołu badawczego, po czym wszystkie wyniki zostały przeanalizowane, a manuskrypt został zredagowany przez trzech członków tego zespołu.
3. Analiza statystyczna
Pomiary LP zostały przetestowane pod kątem rozkładu normalnego przy użyciu działek Q-Q. Obie grubości LM, mierzone przez US i histologię, były analizowane przez jednokierunkowy test ANOVA. Wartość P <0,05 była uważana za statystycznie istotną. Rozszerzając metodę ANOVA, zastosowano dla każdej pary test T-Studenta (<0,05, dla wszystkich par test Tukeya-Kramera (<0,05) porównanie z Best Hsus MCB (<0,05) i Dunnetta (<0,05). Analizę eksploracyjną przeprowadzono przy użyciu partycji z trzema podziałami, ponieważ nie istniał żaden wcześniejszy model. Korelacja Pearsona została zastosowana w celu stwierdzenia, czy istnieje dodatnia korelacja pomiędzy dwoma pomiarami, ponieważ dane są normalnie rozłożone (wykresy Q-Q nie są widoczne). Obszar pod krzywą wykonano za pomocą krzywych ROC. Analizy przeprowadzono przy użyciu pakietu statystycznego JMP 9 (SAS) i SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
4. Wyniki
Do badania włączono sto trzydzieści siedem kolejnych pacjentek poddanych histerektomii z powodu LM. W grupach klasyfikacji FIGO obserwowano rozkład normalny. Całkowita liczba wyekstrahowanych LM wynosiła 200: 62 włókniaki w klasach FIGO 1&2, 73 w klasach FIGO 2&3 i 65 w klasach FIGO 5&6.
FPs w pobliżu jamy endometrium były istotnie (P=0.0001) grubsze niż LM zarówno śródścienne, jak i podścienne mierzone odpowiednio za pomocą USG ( versus i mm) i histologii ( versus i mm).
Zaobserwowano istotną różnicę pomiędzy trzema grupami, dla obu pomiarów, przy użyciu wszystkich testów wymienionych powyżej (Ryc. 1(a) i 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
W analizie eksploracyjnej stwierdzono wyraźny punkt odcięcia na poziomie 2 mm (P=0,0001) pomiędzy FP w pobliżu endometrium a wszystkimi innymi FP zarówno dla pomiarów USG jak i histologicznych. Obszar pod krzywą wynosił 0,949 dla USG i 0,953 dla histologii dla włókniaków w jamie macicy (Rycina 2).
Korelacja pomiędzy pomiarami USG i histologicznymi była bliska 1, co wskazuje, że pomiary USG i histologiczne są dodatnio skorelowane (0,954 P=0,000) (korelacja Pearsona).
5. Dyskusja
Autorzy stwierdzili, że grubość FP była istotnie różna w zależności od położenia macicy LMs. FP podśluzówkowych LM wydaje się znacznie grubsza w porównaniu z FP zarówno śródściennych, jak i podścieliskowych LM. Te cechy FP w zależności od ich lokalizacji były obserwowane zarówno w przedoperacyjnym badaniu USG, jak i w badaniu histologicznym, a pomiary USG i histologiczne były wysoce skorelowane. Główną zaletą tego badania w porównaniu z poprzednimi jest duża kohorta pacjentek biorących w nim udział.
Włókniaki podśluzówkowe mają statystycznie istotny negatywny wpływ na wskaźniki ciąż klinicznych, jak wykazała metaanaliza 13 badań; badanie to wykazało również mniejszy wpływ włókniaków śródściennych na wskaźniki ciąż klinicznych. Jeśli chodzi o wskaźniki porodów, włókniaki podśluzówkowe i śródścienne miały negatywny wpływ. Natomiast mięśniaki podśluzówkowe nie miały żadnego wpływu na wskaźniki ciąż klinicznych i porodów.
Metaanaliza Prittsa i wsp. wykazała, że włókniaki są ogólnie związane z istotnym statystycznie spadkiem płodności w zakresie ciąż klinicznych i porodów, a jednocześnie ze wzrostem wskaźników poronień. Włókniaki podśluzówkowe mają największą ujemną korelację statystyczną z klinicznymi wskaźnikami ciąż, tak więc włókniaki śródścienne powodowały znacznie niższe wskaźniki urodzeń i wyższe wskaźniki poronień.
Pritts i wsp. doszli do wniosku, że zarówno pacjentki z włókniakami podśluzówkowymi, jak i śródściennymi mają gorsze wyniki reprodukcyjne w porównaniu z pacjentkami bez włókniaków.
Więc podśluzówkowe i śródścienne LM są bardziej zaangażowane w przypadki bezpłodności i niepłodności ze względu na zmiany w jamie macicy i jej kurczliwości, podczas gdy włókniaki podśluzówkowe nie wydają się generować żadnych oczywistych problemów z płodnością.
Te wnioski chirurgiczne były sprzeczne z badaniami skupiającymi się na receptywności endometrium w macicy z włókniakami podśluzówkowymi, wykazującymi chirurgiczne usunięcie włókniaków śródściennych bez poprawy wyników. Rackow i wsp. wykazali, że markery receptywności endometrium ulegają znacznemu zmniejszeniu w przypadku włókniaków podśluzówkowych, podczas gdy to samo dotyczy włókniaków śródściennych, zwłaszcza genu HOXA10. Po miomektomiach śródściennych Unlu i wsp. zaobserwowali statystycznie znamienny wzrost tych markerów receptywności, ale niestety nie zaobserwowali takiego efektu w przypadku miomektomii podśluzówkowych. W sumie istnieją tylko te dwa badania dotyczące receptywności endometrium i miomektomii. Chociaż dowody na to są nadal minimalne, zakładamy, że jednym z czynników poprawy wskaźników implantacji po usunięciu włókniaków śródściennych i podśluzówkowych jest poprawa profilu implantacji. Mimo że zachowanie pseudokapsułki nie powoduje wczesnych powikłań pooperacyjnych i daje dobre wskaźniki płodności, konieczne jest przeprowadzenie nowych badań nad rolą zachowania pseudokapsułki włóknika i markerów implantacji.
Z drugiej strony, do tej pory powstało wiele innych teorii dotyczących poprawy wskaźników płodności po miomektomii podśluzówkowej. Horne i wsp. dokonali przeglądu teorii, jako mechanicznego zniekształcenia jamy endometrium, przerwania strefy połączenia w obrębie warstwy myometrialnej, zmienionego unaczynienia z powodu nieprawidłowej ekspresji czynników angiogennych, zmian zapalnych w endometrium oraz, jako nowość, zmiany czynników receptywności endometrium.
W świetle powyższych dowodów chirurgicznych można było skorelować większą grubość FP w podśluzówkowych, a następnie w śródściennych LM. Spośród możliwych teorii, które zostały zaproponowane w celu wyjaśnienia, w jaki sposób włókniaki mogą upośledzać płodność, mimo że nie mamy jasnego wyjaśnienia, dlaczego dochodzi do zwiększenia grubości w LMs w podśluzówkowych i śródściennych LMs, musimy rozważyć ten dowód i dalej go badać.
Nasze teorie sformułowane na temat grubości pseudokapsułki potencjalnego wpływu na płodność do przyszłego zbadania rozważają przyczyny mechaniczne i różnice w składnikach ekspresji genetycznej.
Pseudokapsułka otaczająca włókniaki składa się ze ściśniętego myometrium zawierającego nerwy i naczynia krwionośne, które kontynuują się w sąsiednim myometrium. Stroma macicy może nie pozwalać na rozwój śródściennej pseudokapsuły, jak ma to miejsce w przypadku włókniaków w pobliżu jamy endometrium. Ponadto, jedną z najczęściej obserwowanych zmian histologicznych endometrium otaczającego podśluzówkowe LM jest zanik gruczołów i owrzodzenie, dotyczące zarówno proksymalnej, jak i dystalnej części endometrium nad LM. Jest możliwe, że najgrubsze FP podśluzówkowych LMs będą uczestniczyć w modyfikacji endometrium, która konsekwentnie będzie obniżać płodność kobiety. Wzrost FP podśluzówkowych LMs może zmniejszyć i niekorzystnie wpłynąć na endometrium, które staje się zanikowe. Nie jest jasne, czy wzrost grubości FP powinien również zwiększać ilość normalnych włókien neuroendokrynnych. Zarówno białkowy produkt genowy 9.5 (PGP9.5), jak i oksytocyna nie wykazują istotnych różnic w gęstości pomiędzy FP a sąsiadującym prawidłowym myometrium, niezależnie od lokalizacji włókniaka w macicy. Neuroendokrynne włókna nerwowe PGP9.5 immunoreaktywne mogą być zaangażowane w patofizjologię LM macicy i wpływać na kurczliwość mięśni, perystaltykę macicy i gojenie mięśni.
Z drugiej strony, naczynia pseudokapsułkowe prezentują nieład w architekturze naczyniowej z brakiem równoległości naczyń i zmiennymi odległościami międzynaczyniowymi. Różna gęstość naczyń na przestrzeni wskazała nienormalne naczyniowe rozgałęzienie pseudocapsule i kilka ścian naczyniowych bez przerwy wskazało krętość naczynia. Istniały przestrzenie naczyniowe, które nie komunikowały się z innymi naczyniami (naczynia „cul-de-sac”). Wszystkie dotychczasowe dane wskazują na geometryczną charakterystykę naczyń nowotworów złośliwych. Z drugiej strony widoczne są różnice w profilu genetycznym między włókniakami a sąsiadującym z nimi endometrium. Ekspresja promotorów angiogenezy jest zmniejszona w porównaniu z myometrium, podczas gdy prekursor inhibitora angiogenezy ma zmniejszoną ekspresję w stosunku do endometrium. Wyjaśnia to zmniejszoną gęstość mikronaczyń w fibroidach w stosunku do endometrium. Oczywiście konieczne jest przeprowadzenie rozszerzonej analizy mikromacierzy pomiędzy fibroidami o różnej lokalizacji, ich pseudokapsułkami i przylegającym endometrium. Pseudokapsułki w różnych lokalizacjach powinny być badane jako różne tkanki. W świetle aktualnych danych angiogeneza pseudokapsuł jest zwiększona, nawet bardziej niż pobliskiego myometrium. Z tych danych wynika, że jest to nakazane z myometrium, ale nie z włókniaka, podczas gdy wyniki sekwencji MED12 między pseudokapsułą a włókniakiem wskazują na nienowotworowe pochodzenie pseudokapsuły. Ponadto pojedyncze i mnogie guzy powinny być analizowane w różnych zestawach, ponieważ mnogie włókniaki wywodzą się z mechanizmów związanych z MED-12, podczas gdy nie dotyczy to pojedynczych. Ze względu na znaczenie FP w fizjologii mięśnia macicy, w przypadku podśluzówkowych LM, leczenie chirurgiczne może nie być odpowiednie w FP sparing, aby zachować pęczek naczyniowo-nerwowy LM. Biorąc pod uwagę, że FP powinna być zachowana podczas zabiegu myomektomii, klasyczne cięcie histeroskopowe w kontekście myometrium nie mogło zapewnić „oszczędzającego” podejścia do myometrium, a tym samym integralności jego pseudokapsuły. Ostatnio opisano histeroskopową miomektomię „zimną pętlą” jako bezpieczną i skuteczną procedurę usuwania podśluzówkowych LM z rozwojem śródściennym. Technika ta pozwala na mechaniczną identyfikację i oszczędzenie FP (Rycina 3) oraz otaczającego zdrowego myometrium, przecinając mostki łącznotkankowe FP zakotwiczające LM do myometrium, bez użycia prądu. W retrospektywnej analizie dużej kohorty pacjentek, u których wykonano miomektomię z zimną pętlą, Mazzon i wsp. odnotowali odsetek synechii pooperacyjnych wynoszący 4,29%, z czego 3,94 stanowiły lekkie synechie usunięte końcówką histeroskopu podczas histeroskopii kontrolnej, 2 miesiące po zabiegu. Autorzy donoszą, że zachowanie FP i integralności myometrium wiązało się z bardzo niewielką liczbą powikłań chirurgicznych oraz z lepszym gojeniem, zmniejszeniem ryzyka pęknięcia macicy, dobrymi wskaźnikami płodności i wynikami porodu.
W odniesieniu do śródściennych LM opublikowano już badania, które podkreślają znaczenie techniki wewnątrzkapsułkowej dla zachowania integralności myometrium podczas enukleacji LM, oszczędzając pseudokapsułę (Rycina 4). W świetle wyników tego badania i wcześniejszych doniesień autorzy stwierdzili, że FP powinna być zawsze zachowana, tak dalece jak to możliwe, podczas zabiegu myomektomii, aby uzyskać lepsze zabliźnienie myometrium i lepsze wyniki płodności.
6. Wnioski
Wobec rosnącego zainteresowania LM i ich implikacjami dla płodności, ocena FP może otworzyć nowe perspektywy w badaniach klinicznych i leczeniu mięśniaków macicy, ze względu na jej neuroendokrynną i biologiczną rolę na myometrium i na pooperacyjne gojenie myometrium. Nasze wyniki potwierdzają istotną różnicę w grubości FP, szczególnie pogrubiałej pod endometrium w przypadku podśluzówkowych LM. Ponieważ podśluzówkowe LMs są naukowo opisywane jako przyczyna bezpłodności i niepłodności, FP powinna być bardziej zbadana pod kątem możliwego znaczenia jej zachowania w celu zwiększenia płodności, również w korelacji z gojeniem pomyomektomicznym i unikaniem, np. zrostów wewnątrzmacicznych. Przyszłe badania powinny skupić się na korelacji pomiędzy objętością LMs a grubością FP, ilością neurofibrów i ich roli w wynikach leczenia, operacji i płodności.
Konflikty interesów
Autorzy zaświadczają, że nie istnieją żadne rzeczywiste lub potencjalne konflikty interesów w odniesieniu do tego artykułu i ujawniają wszelkie interesy finansowe lub powiązania, bezpośrednie lub pośrednie, lub inne sytuacje, które mogłyby podnieść kwestię stronniczości w przedstawionej pracy lub wnioskach, implikacjach lub opiniach, w tym odpowiednie komercyjne lub inne źródła finansowania dla poszczególnych autorów lub powiązanych działów lub organizacji, relacje osobiste lub bezpośrednią konkurencję akademicką.