Las dudas de que la cirugía no sea eficaz han sido disipadas por un reciente estudio aleatorio.2 Los pacientes fueron asignados a la cirugía o a un grupo de control en lista de espera de un año en el que recibieron un tratamiento médico óptimo. Este diseño del estudio evitó cualquier objeción ética al retraso de la cirugía. Afortunadamente, sólo el 10% de los pacientes fueron excluidos tras la investigación, por lo que se pudo realizar un análisis por intención de tratar. Con el tratamiento médico, sólo el 5% remitió, mientras que después de la cirugía el 65% quedó completamente libre de convulsiones. Sin embargo, el diseño del estudio restringió los resultados comparativos a un año de seguimiento, que es bastante corto. A pesar de ello, la cirugía se asoció a una mejora importante y sostenida de la calidad de vida. Aunque el tratamiento farmacológico sigue siendo muy útil para suprimir las crisis o hacerlas menos graves, la cirugía ofrece una alta probabilidad de remisión completa. Con las modernas técnicas de investigación y operativas, es curioso que un gran número de personas con epilepsia crónica del lóbulo temporal sigan sin ser remitidas para lo que en muchos casos puede ser un tratamiento curativo. Es de esperar que ahora se realicen más estudios aleatorios con opciones de tratamiento más relevantes que comparen el tipo o el momento de la operación.
La patología más común en la epilepsia crónica del lóbulo temporal es la esclerosis temporal mesial con cicatrización del hipocampo.3 La otra causa principal es una curiosa forma de tumor indolente que contiene tanto elementos neuronales como gliales, y que suele aparecer en la zona temporal mesial. Tras haber desafiado la clasificación durante muchos años, ahora se cree que es un tumor embriológico benigno.4 Ambas lesiones son menos visibles en la tomografía computarizada de rayos X convencional, pero ahora pueden verse claramente en la resonancia magnética de alta resolución.5 A principios de la década de 1950, Falconer, del Hospital Maudsley, desarrolló la lobectomía temporal en bloque, que extirpaba el neocórtex temporal anterior, la amígdala y el cuerpo del hipocampo. Los déficits postoperatorios, en particular la disfasia y la hemianopía, se redujeron al mínimo manteniendo los puntos de referencia anatómicos. El ochenta por ciento de los pacientes se libraron de las convulsiones cuando la muestra mostraba una esclerosis temporal mesial o un tumor indolente, y el peor resultado se produjo cuando se extirpó cerebro normal. Con las imágenes modernas esto es menos probable, pero por lo demás los resultados de la cirugía ahora son notablemente similares a los citados por Falconer. Un estudio aleatorio ha demostrado que la extirpación adicional de la cola posterior del hipocampo mejora el resultado.6
Es difícil encontrar datos epidemiológicos exactos sobre el número total de personas aptas para la cirugía del lóbulo temporal. La mayoría tiene convulsiones parciales complejas, normalmente un aura epigástrica, afectiva o psíquica, seguida de mirada fija, movimientos de masticación y automatismos en las extremidades. Las convulsiones deben ser incapacitantes, suelen producirse cada semana y son resistentes a los fármacos de primera y segunda línea tomados a dosis máximas toleradas. Janz ha calculado que es probable que unos 17 nuevos pacientes por millón de habitantes al año cumplan estos criterios.7 A pesar de la expansión de la cirugía de la epilepsia, es probable que sólo se remita una fracción de este número y que, además, haya un gran grupo de casos no operados que se han acumulado durante muchos años.8
Los centros que se dedican a la cirugía de la epilepsia deben aspirar a ampliar rápidamente su práctica y probablemente deberían realizar al menos dos operaciones al mes.9 Es necesario mantener las habilidades operativas para que el riesgo de ictus se mantenga en la media internacional del 2% o por debajo de ella.10 El diagnóstico de la esclerosis temporal mesial necesita secuencias específicas de resonancia magnética, que requieren una considerable habilidad en su interpretación. Los electrodos electroencefalográficos basales, como la colocación de Maudsley, los electrodos esfenoidales o de foramen oval, y el registro electroencefalográfico del sueño prolongado aumentan el rendimiento diagnóstico.11
Es necesario tener un cuidado considerable para garantizar que los casos con crisis no epilépticas sean excluidos de la cirugía. Alrededor del 80% de los procedimientos temporales pueden realizarse tras la obtención de imágenes y un electroencefalograma del cuero cabelludo, pero en el resto puede ser necesario un registro electroencefalográfico intracraneal más detallado.12 En la Europa continental y en algunos centros norteamericanos se realiza mucha más electroencefalografía intracraneal, ya que hay una mayor tendencia a realizar operaciones selectivas, como la amigdalohipocampectomía, o a adaptar la extensión de la resección neorcortical sobre la base de la fisiología invasiva o la estimulación funcional.
La función cognitiva puede deteriorarse tras la cirugía. Lo más importante es que la memoria verbal puede perderse tras las resecciones del hemisferio dominante. La evaluación neuropsicológica y las pruebas amitálicas carotídeas para establecer la lateralidad de la función del lenguaje y la competencia del hemisferio contralateral para mantener la memoria pueden reducir estos riesgos.13 La cirugía de la epilepsia, por tanto, sigue necesitando la estrecha colaboración de un equipo multidisciplinar altamente cualificado, y sólo se pueden mantener unos estándares adecuados evaluando un número suficiente de casos. No es prudente emprender la resección o «lesionectomía» ocasional sin el apoyo médico, psiquiátrico y diagnóstico adecuado.