DISCUSIÓN
El AJCC adoptó formalmente la clasificación TNM del cáncer gástrico en 1970. Un grupo de trabajo formado por siete instituciones de Norteamérica y Hawái demostró que la profundidad de la invasión tumoral (T), la localización de las metástasis en los ganglios linfáticos perigástricos (N) y la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M) predecían significativamente el resultado en 1.241 pacientes con cáncer gástrico resecado. 2 Las definiciones de T y M han permanecido bastante consistentes, pero la aceptación universal del sistema TNM se ha visto sofocada, principalmente por el desacuerdo sobre la definición del estadio N. La Sociedad Japonesa de Investigación del Cáncer Gástrico definió los ganglios linfáticos perigástricos y regionales mediante un sistema de numeración (del 1 al 16) publicado por primera vez en 1962 en las Reglas Generales para el Estudio del Cáncer Gástrico. Estas reglas, basadas en una cuidadosa documentación de la progresión del cáncer de estómago, no se han aplicado ampliamente en Norteamérica 9 y se publicaron por primera vez en inglés en 1995. 3 Un intento de simplificar el sistema japonés por parte de los cirujanos japoneses no ha tenido éxito en Japón. 10 En 1982, la UICC y la AJCC acordaron definir pN1 como 3 cm o menos del primario y pN2 como más de 3 cm del primario o metástasis ganglionares a lo largo de los vasos sanguíneos nombrados, de acuerdo con el JCGC. En 1995, durante el primer Congreso Internacional de Cáncer Gástrico celebrado en Kioto, se propuso que el estadio pN se definiera por el número de ganglios linfáticos metastásicos para lograr un único sistema de estadificación uniforme.
La revisión de 1997 de la clasificación TNM de la UICC 5 y AJCC 4 cambió la definición del estadio N para reflejar el número de ganglios implicados: N1 tiene de 1 a 6 ganglios regionales metastásicos, N2 de 7 a 15 y N3 más de 15. En el presente estudio, comparamos la precisión de este nuevo sistema de estadificación TNM en una gran cohorte de pacientes norteamericanos con cáncer gástrico tratados en una única institución.
Seiscientos treinta y cinco de nuestros pacientes tenían metástasis en los ganglios linfáticos (61%). Esta cifra es más alta de lo que algunos han informado 11,12 y probablemente refleja el mayor porcentaje de tumores localizados en el estómago proximal y completo (51,8%), que tienen más probabilidades de ser ganglios positivos.
Encontramos que el nuevo sistema TNM de 1997 dio lugar a una mejor homogeneidad de la supervivencia que el antiguo sistema de 1988. De las 402 pacientes clasificadas como N1 por el TNM de 1988, el 23% fueron elevadas a N2 (n = 82; 7-15 ganglios positivos) o N3 (n = 9; >15 ganglios positivos) por el nuevo sistema. De los 233 pacientes del grupo N2 de 1988, el 59% fueron cambiados a N1 (n = 81; 1-6 ganglios positivos) o N3 (n = 56; >15 ganglios positivos). La mediana de supervivencia de los 402 pacientes N1 de 1988 se subdividió en tres grupos significativamente distintos cuando se redefinió según el estadio N de 1997. Se han comunicado resultados similares en Alemania 12 y Japón, 13-15 donde la nueva clasificación N de 1997 fue claramente superior a los sistemas UICC/AJCC 1992 N o JCGC N, que se basan en la localización de las metástasis en los ganglios linfáticos.
La combinación de T y N para formar el estadio AJCC tuvo un efecto notablemente escaso en la distribución de los estadios de nuestros pacientes, independientemente del sistema de clasificación utilizado. Las diferencias entre los dos sistemas sólo se hicieron evidentes cuando se analizó la supervivencia en los últimos estadios. Las tasas de supervivencia a 5 años del estadio IIIA aumentaron con el nuevo sistema de clasificación de la AJCC de 1997 en comparación con el sistema de 1988, pasando del 23,7% al 31,7%. El estadio IIIB disminuyó del 16,7% al 9%, lo que dio lugar a una mejor estratificación de la supervivencia en el estadio III con el nuevo sistema.
Las tasas de supervivencia a los cinco y diez años no cambiaron esencialmente entre los dos sistemas para los estadios IA a II, aunque dentro del estadio II, la tasa de muerte por enfermedad fue significativamente mayor para los pacientes T2N0 que para los pacientes T1N2 cuando N se definió según la definición TNM de 1988. Esta diferencia no fue evidente cuando se aplicó el estadio TNM de 1997, lo que dio como resultado una mejor homogeneidad entre los subgrupos TNM del estadio II.
Varios centros han comenzado a aplicar y comparar el sistema de estadificación de 1997 con versiones anteriores de las clasificaciones AJCC, UICC y JCGC. 11,12-16 Roder et al 12 publicaron un cuidadoso análisis de 477 pacientes con ganglios positivos tratados en el German Gastric Cancer Study y descubrieron que la supervivencia en el estadio N, definida por el número de ganglios, no se veía alterada cuando se tenía en cuenta la localización de los mismos. Hayashi et al 11 compararon el nuevo sistema de estadificación TNM de la UICC de 1997 con el sistema japonés de 1993, que clasifica el N en cuatro grupos por localización. Encontraron, al igual que nosotros, que la supervivencia determinada por la localización de los ganglios perigástricos se estratificaba además en tres grupos distintos según el número de ganglios positivos. Kodera et al 16 también aplicaron la clasificación TNM de 1997 a 493 pacientes japoneses que habían sido sometidos a resecciones D2 o D3, y llegaron a la conclusión de que el número de ganglios era un fuerte indicador pronóstico que debería sustituir a las categorías N en el JCGC. El número de estudios que concluyen que la estadificación N basada en el número de ganglios positivos es superior a la estadificación N basada en el número es cada vez mayor.
La importancia pronóstica de evaluar el número de ganglios implicados se aprecia desde hace tiempo. 17-21 Dado que el número de ganglios positivos es una variable continua, la definición de puntos de corte pronósticos significativos varía de un centro a otro, dadas las características únicas de la población de pacientes. Shiu et al 22 descubrieron que más de tres ganglios positivos reducían significativamente la mediana de supervivencia y predecían de forma independiente un mal resultado tras la resección curativa. Recientemente también hemos encontrado que la supervivencia disminuye significativamente cuando hay más de tres ganglios positivos (datos no mostrados). Jatzko et al 23 sugirieron de uno a tres como límite para N1, de cuatro a seis para N2 y más de seis para N3. Lee et al 24 determinaron que más de 4 era un punto de corte significativo y recomendaron que de 1 a 3 nodos positivos designaran N1, de 4 a 10 para N2 y más de 10 para N3. Utilizando las estadísticas de la prueba de rango logarítmico de dos muestras para identificar los valores óptimos del punto de corte para el número de ganglios linfáticos regionales afectados, Roder et al 12 encontraron los tres subgrupos homogéneos que actualmente definen el estadio N de la UICC/AJCC. Nuestros hallazgos apoyan el fuerte valor pronóstico de utilizar de 1 a 6 ganglios positivos como N1, de 7 a 15 como N2, y más de 15 como N3.
La calidad de la estadificación N, tanto desde el punto de vista de la técnica quirúrgica como del manejo de la muestra por el patólogo, ha variado. El recuento del número de ganglios positivos parece menos complejo y sencillo, pero el cumplimiento de las normas de la clasificación TNM de la UICC/AJCC de 1997 seguirá exigiendo cambios importantes. Varios centros occidentales no informan del número de ganglios linfáticos positivos, y muchos no llegan a cumplir el nuevo requisito de ganglios linfáticos mínimos. De hecho, en el 23% de nuestros pacientes se examinaron menos de los 15 ganglios requeridos, aunque muchos de ellos se habían sometido a una resección antes de 1991.
El impacto del examen de 15 ganglios o más en el estadio AJCC de 1997 fue sorprendente. La supervivencia aumentó significativamente en los estadios II, IIIA y IIIB. La tasa de supervivencia del estadio IIIA aumentó del 19% al 31,4% cuando se agrupó por el número de ganglios linfáticos examinados; el estadio IIIB aumentó del 4% al 11%. Dado que el 36% de los pacientes del estudio estaban en estadio IIIA o IIIB, los cambios en la supervivencia de esta magnitud influirán significativamente en la interpretación de los resultados del tratamiento. Esto probablemente indica una migración de estadio, porque el 52% de los que tenían 14 o menos ganglios examinados se sometieron a una linfadenectomía D2 o superior, y otro 17% se sometió a una disección D1 más partes de una D2. Bunt et al 25 destacaron que la extensión de la disección de los ganglios linfáticos y la minuciosidad del examen del espécimen por parte del patólogo determinan conjuntamente el número de ganglios linfáticos finalmente recuperados. Está claro que técnicas como el vaciado de grasa 26 pueden aumentar el número de ganglios y que un aumento del número de ganglios aumentará el número de ganglios positivos, lo que alterará el estadio. Kodera et al 16 intentaron ilustrar el efecto de la realización de una linfadenectomía inferior a D2 en la nueva clasificación TNM aplicando la nueva clasificación a los ganglios JCGC de nivel 1 recuperados tras una linfadenectomía D2 o D3, sin tener en cuenta la información de los ganglios de nivel 2. Las tasas de supervivencia a cinco años se deterioraron en los tres estadios N. Los 13 pacientes clasificados como N0 tenían metástasis omitidas en el nivel 2 que se habrían pasado por alto si se hubiera realizado una disección D1, lo que indica la influencia de la migración de estadio. Dado que cualquier beneficio en la supervivencia aportado por la linfadenectomía D2 se vio compensado por el aumento de muertes quirúrgicas, es poco probable que los cirujanos que actualmente realizan una linfadenectomía D1 vayan a cambiar. El establecimiento de un número mínimo de ganglios para examinar comienza a abordar esta cuestión.
La tasa de supervivencia global para este grupo de pacientes fue del 47% a los 5 años. La supervivencia basada en la clasificación TNM de 1997 dio lugar a resultados de supervivencia que se aproximan más a los notificados en Japón y en centros especializados de Europa. El análisis multivariante confirmó que, tras una resección R0, los estadios T y N y la localización del tumor son potentes predictores independientes de la supervivencia.
En conclusión, la definición del estadio pN de 1997 es una clasificación más homogénea y más ampliamente aplicable del estadio AJCC que las clasificaciones anteriores. El número de ganglios afectados refleja con mayor precisión la carga de la enfermedad y debería ser más reproducible, siempre que el número de ganglios examinados esté estandarizado. Los centros norteamericanos deberían esforzarse por garantizar que todos los pacientes sometidos a una resección R0 por cáncer gástrico se sometan a un examen histopatológico de al menos 15 ganglios linfáticos. De este modo, se puede lograr una estadificación precisa y debería ser posible un análisis comparativo de los resultados.