DICUSIÓN
Los desgarros durales y las fugas de LCR son una complicación indeseable pero importante de la cirugía descompresiva lumbar. La introducción y el desarrollo de la instrumentación espinal durante las últimas décadas, en asociación con el manejo agresivo de muchos trastornos de la columna vertebral elevó el número de ID. En una investigación, Wang et al. informaron de 88 (14%) DI de 641 pacientes consecutivos que sufrieron procedimientos quirúrgicos en la región lumbar. Goodkin y Laska8 encontraron 23 (16%) ID de 146 casos e informaron de que los 23 pacientes tenían quejas residuales. Analizando sus resultados, estos autores afirman que la ID es una complicación grave en la cirugía de la columna vertebral. Al investigar las complicaciones postoperatorias en una gran cohorte de 18122 pacientes sometidos a diferentes procedimientos de la columna vertebral, Deyo et al. 4 informan de que la DI fue con su tasa más baja entre los pacientes jóvenes y los procedimientos de microdiscectomía, mientras que la tasa más alta de DI la encontraron entre los pacientes de edad avanzada y las reintervenciones. Resultados similares informan también Morgan-Hough et al. Encontraron 29 (5,5%) IDs de 531 intervenciones primarias (3 de ellas con pseudomeningocele), y 14,3% IDs entre los pacientes con reintervenciones respectivamente. En nuestra serie de 553 intervenciones descompresivas lumbares, se detectaron DI en 70 (12,66%) casos, 3 de ellos con pseudomeningocele. Nuestra investigación mostró la tasa más alta de DI entre los pacientes con reintervenciones (28,6%) y traumatismos vertebrales (20%), mientras que la tasa más baja se encontró entre los pacientes sometidos a procedimientos de microdiscectomía (8%) y a intervenciones reconstructivas de la columna vertebral (9,9%).(Tabl. 2)
Las DI pueden detectarse durante la cirugía inicial o durante el período postoperatorio sobre la base de los signos y síntomas clínicos que sugieren una fuga de LCR, o con el estudio de RMN. Generalmente las IDs seguidas de fugas de LCR son producidas por el propio cirujano provocando directamente el desgarro dural al manipular el saco dural o las raíces nerviosas. Con respecto a los desgarros durales no deseados, las manipulaciones de la duramadre y las raíces nerviosas son extremadamente peligrosas entre los pacientes con estenosis espinal degenerativa avanzada y en los pacientes reoperados. Como la zona del defecto dural está expuesta al cirujano, el desgarro podría repararse inmediatamente. Dejar atrás pequeñas partículas óseas afiladas durante la cirugía es otro mecanismo que podría contribuir a la aparición de pequeños desgarros durales que podrían quedar desatendidos durante la cirugía, especialmente si la membrana aracnoidea está intacta y no hay fugas de LCR. Estos pequeños desgarros durales podrían convertirse en abiertos (con apertura de la membrana aracnoidea y fuga de LCR) debido al rápido aumento de la presión intradural durante la recuperación de la anestesia, especialmente si es muy rápida y violenta.
Las fugas de LCR tras las ID se detectan con mayor frecuencia durante el procedimiento quirúrgico inicial. En estos casos se sellan inmediatamente con sutura, cola de fibrina, injerto muscular o fascial autólogo, injerto dural heterólogo, etc. En ocasiones, la ID pasa desapercibida y no es atendida por el cirujano y se detecta después de la cirugía. Si un defecto no se detecta o no se cierra correctamente, es probable que el paciente experimente una cefalea postural, náuseas, vómitos, dolor o tensión en el cuello o la espalda, mareos, diplopía debido a la paresia del VI par craneal, fotofobia, acúfenos, etc. Además, la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) tras los desgarros durales puede plantear complicaciones potencialmente graves, como la formación de fístulas de LCR, pseudomeningocele, meningitis, aracnoiditis y absceso epidural. Aunque rara vez, las fugas de LCR complicadas podrían ser letales.
Muchos autores describen diferentes métodos operativos y no operativos para el tratamiento de la ID no atendida detectada tras la cirugía. Lamentablemente, no existen ensayos clínicos aleatorios comparativos que demuestren las ventajas de uno u otro enfoque del problema. Algunos de los autores prefieren la reoperación inmediata una vez detectada la fuga de LCR, mientras que otros comienzan inicialmente con un tratamiento conservador. Un método conservador ampliamente utilizado para el tratamiento de las fugas de LCR es el drenaje espinal y el reposo en cama durante 4-7 días. Otro método es el «parche de sangre»: la inyección de 10-20 ml de sangre autóloga en el espacio epidural en el lugar de la punción dural. Sin embargo, todos los autores consideran que la prevención de las ID es una cuestión de suma importancia a la hora de planificar y realizar procedimientos quirúrgicos de la columna vertebral.
Hay muchos estudios que analizan los resultados postoperatorios tempranos y tardíos entre los pacientes con ID. Varios autores informan de que los pacientes no tienen quejas residuales atribuibles a las ID si se detectan y cierran durante la cirugía inicial. Sin embargo, en un largo seguimiento de 10 años de un gran grupo, Saxler et al. informan de que los pacientes con DI tienen peores resultados clínicos, concretamente restricciones funcionales y una capacidad de trabajo reducida, en comparación con los pacientes sin DI. Además, los pacientes con DI tienen una mayor tendencia a las reoperaciones. Aunque nuestra investigación abarca los resultados postoperatorios cercanos a los 2 años después de la cirugía, el análisis de nuestros resultados apoya las conclusiones mencionadas anteriormente.