Discusión
La diarrea crónica puede ser consecuencia de múltiples patologías. La evaluación inicial comienza con una historia detallada. En este caso, aunque la paciente creía que la diarrea estaba relacionada con las comidas, determinamos que la diarrea se producía entre 4 y 6 horas después de las comidas, y en realidad se correlacionaba con el momento de masticar el chicle, lo que hacía varias horas después de sus comidas. Como no quería que la molestaran para ir al baño por la noche, adquirió el hábito de tomar su última comida a las 18 horas. Curiosamente, también decidió no mascar chicle después de esa hora, aunque no tenía la sensación de que el chicle fuera un factor.
Este caso tenía un número inusual de «pistas falsas». Había viajado poco antes de que empezara la diarrea. Ocasionalmente se cree que el Blastocystis es patógeno en humanos y se trata en casos de diarrea en los que no se encuentra otra causa. También tenía antecedentes familiares de enfermedad de Crohn y cáncer de colon.
El sorbitol es un alcohol azucarado hexahídrico que se utiliza habitualmente en la industria alimentaria como edulcorante y también para mejorar la textura y la duración de los alimentos. El sorbitol está presente en muchos chicles y otros dulces, en algunos alimentos procesados y de forma natural en algunos alimentos (manzanas, albaricoques, dátiles, higos, nectarinas, melocotones, peras, ciruelas, ciruelas pasas y pasas). También se añade a algunos medicamentos líquidos como edulcorante.
Un chicle Trident contiene aproximadamente 1,25 g de sorbitol, y hay de 16 a 18 chicles por paquete (de 20 a 22,5 g de sorbitol). Según el sabor y el formato del producto Trident, algunos también contienen maltitol, xilitol o manitol, pero en menor cantidad que el sorbitol. El sorbitol puede provocar síntomas gastrointestinales (gases, urgencia, hinchazón, calambres abdominales) de forma dependiente de la dosis (de 5 a 20 g al día). Las dosis de más de 20 g al día pueden causar diarrea, con al menos un informe de caso de pérdida de peso asociada.1
Estos efectos varían de un individuo a otro. En un laboratorio metabólico, los participantes (N = 18) consumieron una dosis mucho mayor que la de nuestro paciente (40 g de sorbitol al día) e informaron de un cambio en la consistencia de las deposiciones, que pasaron a ser «sueltas» entre 1 y 3 horas después de la ingestión.2 El sorbitol aumentó tanto el contenido de agua en las heces como la producción total de heces al día en comparación con el placebo. Resulta interesante que la cantidad de heces blandas comunicada por los participantes y asociada al sorbitol no cumplía la definición de diarrea clínicamente relevante (producción de heces de > 250 g al día y frecuencia de las deposiciones > 3 al día)3 durante el período de estudio.
Hay varios factores que pueden modular los efectos laxantes del sorbitol. La ingestión simultánea de otros alimentos puede afectar a la absorción. La absorción de sorbitol aumentó cuando se administró con gachas de arroz (es decir, con glucosa adicional), lo que sugiere que la ingestión simultánea de glucosa podría reducir el efecto diarreico osmótico del sorbitol.4 Un estudio realizado en ratas descubrió que las posibles causas de la diarrea asociada al sorbitol incluyen un tránsito intestinal más rápido, una mala absorción en el intestino delgado, una fermentación colónica incompleta del sorbitol en ácidos grasos de cadena corta (posiblemente debido a variaciones en el microbioma) y una absorción más lenta de los productos de descomposición del colon.4
Un reciente ensayo controlado aleatorio en pacientes posquirúrgicos (N = 82) demostró que la goma de mascar disminuía el tiempo hasta el paso del primer flato, la primera evacuación intestinal y la sensación de hambre.5 Los pacientes tomaban un trozo de goma de mascar 3 veces al día. No hubo complicaciones en el grupo del chicle. La dosis de goma de mascar era mucho más baja que la dosis conocida que causa diarrea o incluso efectos secundarios gastrointestinales. Especulamos que en esta población de postoperados tempranos, que no estaban ingiriendo nada más, la falta de efectos atenuantes de las sustancias co-ingeridas podría haber amplificado los efectos del chicle incluso a esta dosis baja.