DISCUSIÓN
Wickmann en 1794 informó del primer caso de PMM en una paciente. La etiología exacta del MMP no está clara. Las lesiones inflamatorias graves de la mucosa, los fármacos (clonidina, indometacina, D-penicilamina), los virus, la luz ultravioleta y la predisposición genética, como el HLA DQB1*0301, son los posibles factores que se han señalado. La prevalencia del HLA-DQB1*03:01 se describió por primera vez en pacientes con PGM ocular puro y posteriormente se demostró en todas las variantes clínicas. Al asociarse el HLA-DQB1*0301 en pacientes con MMP oral, se ha identificado su papel en el reconocimiento de antígenos por parte de los linfocitos T en la zona de la membrana basal. La patogénesis de la MMP es probablemente una liberación inducida por autoanticuerpos, mediada por el complemento, de citoquinas y enzimas leucocitarias por el secuestro de neutrófilos y, posiblemente, por la lisis celular mediada por el complemento, responsable de la pérdida de la adhesión célula basal-membrana basal, lo que conduce a la formación de vesículas bajo el epitelio. Los anticuerpos contra la protien de la mucosa oral, como la integrina 168-KDa, α6 se identifican puramente para la MMP oral. Recientemente, el genotipo del receptor de interleucina 4 A-1902 A/A se encuentra en el 90% de los pacientes con penfigoide oral, la cicatrización es baja en este grupo de pacientes.
La gingivitis descamativa es el principal signo clínico en el MMP. La característica clínica es una gingiva eritematosa, con pérdida del punteado, que se extiende apicalmente desde los márgenes gingivales hasta la mucosa alveolar. Puede tratarse de parches leves y pequeños hasta un eritema generalizado con aspecto vidrioso. Silverman et al., Agbo-Godeau et al., habían informado de una mayor prevalencia de afectación gingival del PGM en su estudio.
Las vesículas o bullas también pueden estar presentes en cualquier otro lugar de la mucosa oral, siendo positivas al signo de Nikolsky. Las vesículas se rompen, dando lugar a erosiones irregulares cubiertas por una pseudomembrana que presenta una esfumación amarillenta rodeada de un halo inflamatorio. Las erosiones se extienden más lentamente que el pénfigo y son más autolimitadas. El paladar duro, el paladar blando, la mucosa bucal, el reborde alveolar y la lengua pueden estar afectados.
Nuestros pacientes mostraron una presentación clínica variada. El caso 1 tenía descamación gingival exclusiva y erosiones de la mucosa, mientras que el caso 2 tenía una vesícula solitaria intacta y un área localizada de eritema. Ambos fueron positivos para el signo de Nikolsky. Nuestras dos pacientes eran mujeres de edad avanzada en la quinta década de la vida y ambas habían llegado a la menopausia. La presentación fue exclusivamente oral, sin evidencia de lesiones oculares, cutáneas o genitales. Las variaciones en los mecanismos patogénicos, las presentaciones clínicas y la respuesta al tratamiento deben deberse a variaciones en los antígenos y anticuerpos.
La biopsia es el estándar de oro para diagnosticar cualquier lesión de la mucosa oral. La biopsia en la encía no suele estar indicada ya que la inflamación gingival crónica ya existente puede confundir con el diagnóstico. El lugar preferido para la biopsia es la vesícula o el tejido perilesional, no una erosión, ya que sólo mostrará pérdida de epitelio. Las características histopatológicas clásicas incluyen un desdoblamiento subepitelial con un infiltrado de células inflamatorias variable que contiene eosinófilos en la lámina propia. El cuadro histopatológico de nuestros dos casos era consistente con MMP.
La inmunofluorescencia directa (IFD) es esencial para el diagnóstico y suele mostrar un depósito continuo y lineal de IgG, C3, y menos comúnmente de IgA, a lo largo de la zona de la membrana basal. La inmunofluorescencia indirecta estándar (IIF) suele ser negativa, ya que las muestras de suero de los pacientes con PGM contienen autoanticuerpos de la unión del tejido conectivo antiepitelial a títulos bajos. La piel dividida por sal mediante IIF es sensible y ayuda a detectar los autoanticuerpos circulantes. La inmunoblotting, la inmunoprecipitación ayudan en los casos difíciles. El antígeno diana se consigue con sistemas de ensayo inmunoenzimático para BP180 y laminina 332.
Dado que el diagnóstico histopatológico era definitivo, y en concordancia con los hallazgos clínicos de MMP, no se realizó inmunohistoquímica en nuestros pacientes debido a limitaciones económicas. El diagnóstico diferencial con otras enfermedades IMSEBD, como el penfigoide bulloso, la enfermedad IgA lineal y la dermatitis herpetiforme, se realizó clínicamente. La ausencia de lesiones cutáneas excluyó el diagnóstico de penfigoide ampolloso. La ausencia de factores desencadenantes, como las infecciones y la penicilina, y la ausencia del signo de la «sarta de cuentas» descartaron clínicamente la enfermedad IgA lineal. La ausencia de erupción pruriginosa en la piel, sin asociación con enteropatía sensible al gluten descartó la dermatitis herpetiforme. La ausencia de bullas grandes y flácidas, la presencia de hendiduras subepiteliales excluyeron un trastorno bulloso intraepitelial como el pénfigo vulgar. La presencia de lesiones orales exclusivas con bullas intactas, gingivitis descamativa junto con la división subepitelial histopatológica en las mujeres de edad avanzada demostró que nuestros dos casos eran sólo MMP orales.
Se hizo hincapié en un excelente cuidado oral que consistía en cepillarse los dientes dos veces al día con un cepillo de cerdas suaves, usar hilo dental a diario y rasparse cada 3-6 meses. Esto se enfatizó en nuestro caso 1, ya que la higiene oral estaba mal mantenida. Esto podría deberse a la pérdida acelerada de inserción periodontal debido a las medidas de higiene oral dolorosas y se habría vuelto inadecuada a largo plazo. El paciente estaba constantemente motivado para mantener una buena higiene oral. Los bordes afilados de los dientes en relación con el 33, 34 se habían sometido a una coronoplastia. El caso 2 era completamente desdentado. Le hemos aconsejado que deje de llevar dentadura postiza temporalmente hasta que sane la lesión, ya que puede provocar nuevas bullas. Los traumatismos pueden exponer los antígenos ocultos de la BMZ junto con el proceso inflamatorio crónico de la mucosa, evocando así una respuesta autoinmune secundaria. Los corticosteroides tópicos desempeñan un papel importante en el tratamiento de la MMP oral. En el caso de la enfermedad oral leve no progresiva, se recomienda el uso de esteroides tópicos de moderada a alta potencia, como se hizo en nuestro caso 2. La aplicación tópica de esteroides de alta potencia con el uso ocasional de corticosteroides orales es la terapia apropiada durante las exacerbaciones, para la MMP oral extensa y rápidamente progresiva como se siguió en nuestro Caso 1.
En caso de respuesta parcial a los esteroides sistémicos, la terapia adyuvante con azatioprina, ciclofosfamida, dapsona o micofenolato mofetilo se ha utilizado eficazmente en el tratamiento de la MMP. El rituximab, la inmunoglobulina intravenosa o el infliximab se utilizan para reducir la producción de autoanticuerpos, reduciendo así la inflamación. También se utilizan la fototerapia con láser de baja energía y la crioterapia. Los esteroides orales tienen efectos adversos como la supresión suprarrenal, por lo que no deben administrarse durante más de dos semanas. Los efectos adversos de los corticosteroides tópicos, como la candidiasis y la reactivación del virus del herpes simple, pueden prevenirse añadiendo un tratamiento antimicótico, como el gel de miconazol, ya sea solo o con antisépticos, como los colutorios de clorhexidina. Nuestros pacientes, durante todo el período de tratamiento, fueron controlados continuamente para detectar cualquier efecto secundario de la terapia prolongada con esteroides. No tuvieron ninguna complicación y la evaluación bioquímica rutinaria que se realizó durante el tratamiento fue normal.