Discusión
La cistitis enfisematosa es una infección poco frecuente de la vejiga causada por bacterias formadoras de gas. Se describió por primera vez en 1671, cuando un paciente se quejó de la salida de gases por la uretra. A finales del siglo XIX, Eisenlohr detectó por primera vez gas intramural en una autopsia. En el año 1961, esta condición fue definida como «cistitis enfisematosa» por Bailey. Hasta ahora se han citado más de 200 casos de CE. La CE se observa generalmente en mujeres de edad avanzada con diabetes mellitus. Recientemente, Toyota et al. evaluaron 152 casos citados en la literatura, e indicaron que el 63,4% de los casos eran de sexo femenino con una edad media de 69 años. Además, se detectó diabetes mellitus (tipo I, 42,4%, y tipo II, 57,6%) en el 66,7% de los casos. Los efectos de la diabetes mellitus en el sistema urinario incluyen la nefropatía diabética, la necrosis papilar renal, el deterioro de la perfusión renal y la disfunción vesical neuropática. Junto con estos factores, la glucosuria y la disfunción leucocitaria, los pacientes con diabetes mellitus son más propensos a desarrollar infecciones del tracto urinario inferior. Además, en estos pacientes son más frecuentes las infecciones complicadas del sistema urinario (absceso renal y perirrenal, infecciones fúngicas, pielonefritis xantogranulomatosa e infecciones causadas por microorganismos productores de gas). Kuo et al. indicaron que las mujeres son más propensas a la CE debido a su mayor predisposición a las infecciones del tracto urinario.
El mecanismo de formación de gas en la cistitis enfisematosa no se ha dilucidado completamente. El mecanismo aceptado se refiere a la acumulación de hidrógeno y dióxido de carbono como resultado de la fermentación producida por organismos infecciosos dentro de los tejidos. En los pacientes con diabetes mellitus, el aumento de las cantidades de glucosa en la orina y en los tejidos, y en los pacientes no diabéticos, la albúmina y la lactosa se consideran los componentes básicos de la producción de gas. La acumulación de gas como resultado de la fermentación aumenta la presión local dentro de los tejidos, disminuye la perfusión tisular y podría provocar un infarto tisular a este nivel. Dado que el tejido infartado es un mejor medio de cultivo para los patógenos productores de gas, lo que también impide el transporte de gas, se produce el desarrollo de un círculo vicioso peor. Los principales factores de riesgo de la cistitis enfisematosa son la diabetes mellitus, las anomalías del tracto urinario, la estasis urinaria y la inmunodepresión. Además, la vejiga neurógena, la fístula vesical, el sondaje uretral y las infecciones urinarias recurrentes también se incluyen entre los factores predisponentes. En nuestro caso, la CE se desarrolló tras una angiografía coronaria. Sin embargo, no se ha encontrado en la literatura ninguna correlación entre la CE y los procedimientos angiográficos.
La cistitis enfisematosa tiene síntomas clínicos inespecíficos, La condición clínica puede variar entre una enfermedad asintomática o quejas menores de infección del tracto urinario hasta un shock séptico o peritonitis. Thomas et al . informaron de que el 7% de los casos citados en la literatura eran asintomáticos y se detectaron incidentalmente durante procedimientos de imagen abdominal. Kuo et al . indicaron la ausencia de correlación entre los síntomas clínicos, y la gravedad de la inflamación El dolor es el síntoma más frecuentemente observado (80%) en la citis enfisematosa. En casi el 53% de los casos con infecciones del tracto urinario se observan los síntomas clásicos. En la exploración física se detecta sobre todo (65,6%) sensibilidad abdominal. Mientras que los signos peritoneales sólo se observan en el 6,2% de los casos. La leucocituria y la hematuria se observan en el 87,5 y el 82,3% de los casos, respectivamente.
En el diagnóstico de la ctitis enfisematosa no se ha podido encontrar un síntoma clínico grave que sugiera la enfermedad. El diagnóstico se realiza radiográficamente. La radiografía directa es un método de diagnóstico relativamente sensible. Dado que los signos radiográficos pueden confundirse con el gas rectal, la vaginitis enfisematosa, la neumatosis intestinal y la gangrena gaseosa del útero, esta modalidad tiene una especificidad relativamente menor. Grupper et al. informaron de que sólo el 11,3% de sus casos de CE pudieron diagnosticarse correctamente por medios radiográficos. La modalidad de diagnóstico por imagen más fiable es la TC. La TC revela claramente la gravedad y la extensión de la enfermedad (presencia de una infección ascendente asociada). Asegura la discriminación entre las patologías urinarias que se comunican con el entorno exterior, y por tanto con el aire (fístula urointestinal, infarto tisular asociado a necrosis, traumatismo e instrumentación) Además, demuestra la fístula enterovesical que podría desarrollarse en asociación con la CE. En su serie de casos, Grupper et al. informaron de la formación de gas en la pared de la vejiga y en su lumen en el 94,4 y el 3,7% de sus casos, respectivamente. En nuestro caso, la formación de gas se observó tanto en la pared de la vejiga como en la luz vesical. Debido a las dificultades encontradas en la evaluación de las imágenes ultrasonográficas y de resonancia magnética, estas modalidades de imagen tienen grados de sensibilidad relativamente bajos. Sin embargo, la cistoscopia no es adecuada como modalidad diagnóstica única para la CE. Sin embargo, puede evaluar la presencia de obstrucción de la salida de la vejiga. En el examen histopatológico se observan induraciones y vesículas llenas de gas en la pared vesical. En el examen microscópico, especialmente en la mucosa de la vejiga, se observan vesículas llenas de gas y fibrocitos circundantes, así como células gigantes multinucleares.
Muchos microorganismos formadores de gas pueden causar CE. Los microorganismos más frecuentemente aislados en los cultivos de orina en orden decreciente de frecuencia han sido E. coli (57,1%), klebsiellae (21,8%) y enterococos (6,8%). En nuestro urocultivo se detectó E. coli.
El tratamiento de la cistitis enfisematosa depende de la gravedad de la enfermedad. En general, el tratamiento consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro, el drenaje vesical y la corrección de la enfermedad predisponente subyacente. Además, debido a su contribución desfavorable a la producción de gases, el control glucémico es sumamente importante. Como en nuestro caso, la antibioterapia debe administrarse por vía intravenosa. Sin embargo, Thomas et al. demostraron que el 9% de los casos reportados en la literatura habían sido tratados sólo con antibióticos orales. En la mayoría de los casos, el tratamiento se inicia con antibióticos de amplio espectro. En función del agente patógeno aislado en el cultivo, pueden utilizarse antibióticos más específicos. No se ha llegado a un consenso sobre la duración del tratamiento. Grupper et al. informaron de que la duración media del tratamiento y de la hospitalización era de 10 y 7 días, respectivamente. En los casos graves o refractarios al tratamiento conservador, se requiere tratamiento quirúrgico (cistectomía parcial, cistectomía y desbridamiento quirúrgico) Thomas et al. informaron de que habían tratado el 90% de sus 135 casos con terapia médica, y el resto (10%) de sus pacientes habían requerido intervención quirúrgica. Mientras que el 15% de los casos de CE en la serie de Grupper et al. requirieron laparotomía.
En general, la cistitis enfisematosa tiene un curso benigno. Sin embargo, en el 19% de sus casos pueden desarrollarse complicaciones. En su serie, Grupper et al. detectaron mayores tasas de complicaciones en los casos con diabetes mellitus, inmunodepresión o patología del sistema urinario en relación con los que no la padecían. Además, publicaron una tasa de mortalidad más elevada (9,4%) para su serie de AC. Sin embargo, Thomas et al. informaron de tasas de mortalidad del 7 y el 14% en los casos limitados sólo a la vejiga y en los pacientes con infección enfisematosa asociada en otra localización extravesical del sistema urinario, respectivamente. Por lo tanto, la presencia de una infección enfisematosa en otra localización del sistema urinario se acepta como un factor pronóstico importante para el CE.
En conclusión, los clínicos deben tener presente esta entidad clínica en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal inferior agudo en pacientes especialmente de alto riesgo. El diagnóstico precoz y el tratamiento del AE son cuestiones muy importantes, ya que progresa rápidamente y conduce a la necrosis vesical, la pielitis enfisematosa, la urosepsis y, finalmente, la muerte. El tratamiento suele consistir en la administración de antibióticos de amplio espectro, el drenaje adecuado de la orina y el control de la glucemia. La CE suele tener un pronóstico excelente.