Discusión
Los hematomas de la pared abdominal son una de las causas de dolor abdominal agudo. Un hematoma de la vaina del recto causado por la ruptura de la arteria epigástrica es una manifestación rara, pero bien descrita, de hematoma abdominal. Por otro lado, un hematoma del músculo oblicuo causado por una rotura de la arteria ilíaca circunfleja profunda es muy raro. Los signos y síntomas de presentación más comunes de estos hematomas son dolor abdominal agudo y masas firmes y palpables en la pared abdominal. Debido a su rareza, los hematomas de la pared abdominal pueden confundirse con varias afecciones abdominales agudas comunes, como apendicitis, diverticulitis sigmoidea, úlceras perforadas, torsión de quiste ovárico, tumores o hernias inguinales encarceladas. Un diagnóstico erróneo puede dar lugar a laparotomías negativas innecesarias con una mayor morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, estas enfermedades deben considerarse como diagnósticos diferenciales.
Se han descrito muchos factores de riesgo para los hematomas de la pared abdominal. Entre ellos se encuentran el envejecimiento, el tratamiento anticoagulante, los trastornos plaquetarios, los traumatismos, las intervenciones quirúrgicas recientes, los procedimientos de inyección y el ejercicio físico, así como el aumento de la presión intraabdominal por la tos, los estornudos, los vómitos o el esfuerzo durante la micción, la defecación o el parto. En la revisión de 126 casos de hematoma de la vaina del recto, se informa de que la mayoría de los pacientes (69%) estaban bajo alguna forma de tratamiento anticoagulante y la edad media era de 67,9 años. Nuestro paciente no tomaba ninguna medicación que afectara a la coagulación sanguínea y los datos de laboratorio relativos a la función de coagulación estaban dentro de los límites normales. Por lo tanto, se consideró que su músculo oblicuo interno se había lesionado por un movimiento repentino o repetitivo del tronco, ya sea de rotación o de flexión/extensión, mientras jugaba al béisbol.
Una masa de la pared abdominal con equimosis es el hallazgo diagnóstico más importante para sospechar un hematoma. Sin embargo, la equimosis de la pared abdominal es un signo tardío y el tiempo medio entre su presentación y su aparición es de unos 4 días, según se recoge en la literatura. Además, la equimosis es una presentación rara para un hematoma de la pared abdominal. Un estudio de Cherry et al. demostró que sólo el 17% de los pacientes con hematomas de la pared abdominal presentan equimosis en la pared abdominal. En nuestra paciente, la equimosis se detectó 4 días después de la aparición del hematoma de la pared abdominal. Hasta donde sabemos, éste es el primer informe de un hematoma del músculo oblicuo que se acompañó de equimosis.
El diagnóstico de un hematoma del músculo oblicuo se realiza combinando la historia clínica, los hallazgos del examen de laboratorio y los hallazgos ecográficos y/o radiológicos. La ecografía y la tomografía computarizada pueden proporcionar información útil para el diagnóstico diferencial a fin de evitar una cirugía innecesaria. La ecografía puede ser útil como investigación de primera línea porque está ampliamente disponible y es portátil. Además de la ecografía, la TC con contraste puede detectar y evaluar la hemorragia activa en el lugar de la rotura. En el presente caso, los resultados de la TC con contraste no mostraron una hemorragia activa. Por lo tanto, no pudimos confirmar qué arteria se había roto mediante los resultados de la TC. Incluso en un paciente sin extravasación de contraste en el lugar de la hemorragia como se observa en la TC, la angiografía de sustracción digital selectiva podría ser una técnica de imagen útil para identificar un punto de hemorragia activa.
Aunque no existe una clasificación para un hematoma del músculo oblicuo debido a su rareza, se ha establecido el siguiente sistema de clasificación para un hematoma de la vaina del recto sobre la base de los hallazgos de la TC. El grado I es un hematoma intramuscular con un aumento observable del tamaño del músculo. El grado II es también un hematoma intramuscular pero con sangre entre el músculo y la fascia transversal. El hematoma de grado III puede o no afectar al músculo y se observa sangre entre la fascia transversalis y el músculo en el peritoneo y en el espacio prevesical que da lugar a un descenso de la hemoglobina. El hematoma de grado I puede resolverse rápidamente en aproximadamente 30 días, mientras que los hematomas de grado II requieren de 2 a 4 meses y los de grado III requieren más de 3 meses para resolverse. Por lo tanto, una clasificación basada en los hallazgos de la TC podría ayudar al médico a predecir el resultado de un paciente.
El tratamiento conservador, que incluye reposo en cama y analgésicos, es adecuado en la mayoría de los pacientes con hematomas de la pared abdominal. Aunque la mayoría son autolimitados porque la hemorragia suele detenerse sin intervención, algunos pacientes presentan una morbilidad significativa y la tasa de mortalidad global es del 4%. La intervención quirúrgica o la embolización arterial transcatéter se recomiendan cuando falla el tratamiento conservador. En nuestro caso, se administró un tratamiento conservador porque los hallazgos de la TC no sugerían una hemorragia activa.