Historia del caso
La señorita X, una chica de 20 años, segunda en el orden de nacimiento, estudiante de ingeniería que vive en un albergue y que proviene de un entorno urbano, fue remitida a nuestro departamento de consultas externas de psiquiatría desde el departamento de otorrinolaringología para una evaluación y tratamiento detallados. La exploración de la historia reveló que había desarrollado un miedo constante a tragar alimentos sólidos/semisólidos y píldoras durante los últimos 5 meses después de un incidente de atragantamiento que ocurrió mientras cenaba «chappatis (pan) con curry de gramo negro», que son algunos de los alimentos más comúnmente preparados en nuestro país. Antes del incidente, estaba estresada por los exámenes y algunos problemas familiares. Informó de que durante el incidente de atragantamiento, de repente sintió como si algunas partículas de comida se le hubieran pegado a la garganta. Empezó a sentir una sensación anormal que no desapareció al beber agua. A continuación, empezó a tener pensamientos automáticos negativos como que iba a morir asfixiada y que nadie la ayudaría. Tuvo un ataque de pánico caracterizado por una fuerte ansiedad con palpitaciones, sudoración, dificultad para respirar e inquietud, junto con una sensación de fatalidad inminente.
Sus compañeros de clase la llevaron rápidamente al servicio de urgencias de un hospital privado cercano en 15-20 minutos. Sin embargo, cuando llegó, su ansiedad había disminuido significativamente y, tras un examen detallado de su garganta por parte del residente de otorrinolaringología, que no resultó satisfactorio, fue dada de alta. Sin embargo, al llegar al albergue volvió a tener la misma sensación de tener algo atascado en la garganta y empezó a tener el mismo grado de ansiedad. Al no poder dormir y tener de nuevo la misma sensación de ahogo, volvió a ingresar en el mismo hospital, pero no se detectó ninguna causa fisiológica u orgánica. A pesar de que los médicos que la trataban la aconsejaron una y otra vez sobre su miedo irracional, siguió albergando ansiedad. Al cabo de una semana, empezó a tener miedo cada vez que le daban de comer y pensaba que se ahogaría con el alimento, lo que le provocaba una gran ansiedad y el rechazo a comer. Sus padres visitaron a varios otorrinolaringólogos, pero no se encontró ninguna causa orgánica. Poco a poco, su estado empeoró. Empezó a rechazar los alimentos sólidos o semisólidos y cambió por completo su dieta a alimentos líquidos como zumos de frutas y sopas. Más tarde, incluso empezó a dudar de que los zumos de fruta pudieran contener residuos finos (por ejemplo, semillas, etc.) que pudieran asfixiarla y empezó a evitarlos también. Examinaba cada alimento antes de comerlo, y a veces incluso utilizaba un colador para comprobar si había algún residuo fino o trituraba los alimentos. Debido a este comportamiento, se produjeron repetidos altercados en casa que provocaron importantes trastornos familiares. Se negaba a volver a la universidad o a continuar sus estudios y estaba preocupada por el miedo a sufrir un ataque de ansiedad si se quedaba sola en el albergue y a atragantarse. Perdió entre 7 y 8 kg de peso en un lapso de dos meses. Estaba completamente preocupada por su miedo a tragar y no se preocupaba por sus exámenes ni por sus asuntos familiares durante este periodo. En ese momento, también empezó a tener síntomas depresivos como tristeza generalizada y persistente, anhedonia, sentimiento de impotencia, ideas de inutilidad, baja autoestima y disminución del sueño. Por estos motivos, acudió inicialmente al servicio de Otorrinolaringología de nuestro centro y tras descartar toda organicidad (tanto la exploración clínica como el trago de bario no revelaron ninguna patología obstructiva) fue derivada a nosotros. No había antecedentes de ideaciones suicidas, delirios o alucinaciones ni antecedentes de miedo a ningún objeto o situación concreta. No se pudo obtener ningún antecedente de preocupación constante por la imagen corporal o por cuestiones relacionadas con el peso, ni ningún episodio previo del estado de ánimo. Los antecedentes familiares revelaron una familia disfuncional en la que su padre era un alcohólico desde la infancia de la paciente que abusaba físicamente de su madre bajo la intoxicación. Su madre parecía tener una enfermedad depresiva crónica junto con un trastorno de ansiedad generalizada, pero nunca recibió asesoramiento por ello. Sin embargo, no se informó de ninguna historia de abuso físico/sexual a la paciente.
En el examen del estado mental, la paciente estaba alerta y orientada, con una preocupación constante por el miedo excesivo a atragantarse si comía alimentos. La paciente tenía una visión conservada, es decir, asumía que su miedo era irracional, ilógico y principalmente psicológico, y estaba de acuerdo con el tratamiento. Se consideró un diagnóstico de fobia específica «fobia a la asfixia» junto con un episodio depresivo moderado comórbido. Se le empezó a administrar Escitalopram 10 mg y benzodiacepinas (Clonazepam 0,25 mg BD). La evaluación de la personalidad mediante el Examen Internacional de Trastornos de la Personalidad (IPDE) reveló rasgos del clúster B de tipo limítrofe emocionalmente inestable. Después de 2 semanas, sus síntomas sugestivos de depresión mejoraron en casi un 60%, pero su fobia a comer o tragar alimentos seguía siendo la misma, ya que incluso trituraba todos los comprimidos y los tomaba con agua. A continuación, se la llevó a una terapia conductual con su consentimiento. Se trazaron las jerarquías de los alimentos que causan ansiedad con la unidad subjetiva de angustia (SUD). Junto con los ejercicios de relajación muscular progresiva y una adecuada psicoeducación sobre la terapia conductual, se iniciaron sesiones quincenales con el alimento con menor SUD. Se le pedía que comiera el alimento en presencia del terapeuta y que se enfrentara a su ansiedad. Tras la resistencia inicial por el exceso de ansiedad, comenzó a realizar las sesiones tal y como se describía. Después de 10 sesiones, desarrolló confianza y comenzó a realizar sesiones diarias similares en casa. El clonazepam se suspendió a la semana de comenzar la terapia conductual. Se llevaron a cabo un total de 25 sesiones y, al final de los 3 meses, informó de que la ansiedad al comer era mínima o nula. En las sesiones posteriores, se discutieron los problemas familiares. Se incorporó a su padre a la red de tratamiento y se planificó la terapia familiar. A pesar de los continuos problemas familiares en el hogar, no hubo recurrencia de los síntomas de la fobia a la asfixia a los 12 meses de seguimiento y posteriormente se suspendió el Escitalopram.