Anticipando el uso de tecnologías de prolongación de la vida | Minions

Si las afirmaciones de los defensores de la prolongación de la vida tienen algún mérito, pronto será posible ralentizar el envejecimiento y aumentar la esperanza media de vida humana hasta los 100 años y más (Hall, 2003). De hecho, se ha informado de que el primer fármaco para alargar la vida podría estar disponible dentro de 5-7 años (Wade, 2009). Un aumento inicial razonable de la esperanza de vida para las generaciones actuales sería de 7 años más de media, aunque otros son optimistas en cuanto a que la ralentización del envejecimiento podría dar lugar a mejoras sustanciales en la «duración de la salud» y la vida máxima (Olshansky et al, 2009; Miller, 2009). El desarrollo de tecnologías eficaces de prolongación de la vida (TVE) -la gama potencial de técnicas, tratamientos, productos y fármacos que podrían ralentizar el envejecimiento- tendría un impacto significativo en las personas, la sociedad, la profesión médica, los gobiernos y los legisladores (Olshansky et al, 2009).

Es imposible predecir los tipos exactos de TVE que acabarán desarrollándose y utilizándose, pero hay una serie de vías prometedoras que se están investigando (Sierra et al, 2009). Entre ellas se encuentran los productos farmacéuticos que actúan directamente sobre los genes implicados en los procesos de envejecimiento, que modifican los procesos biológicos que intervienen en el envejecimiento celular o que imitan los efectos de la restricción calórica para prolongar la vida. Podría haber terapias basadas en una mejor comprensión de los factores epigenéticos, la genética de las enfermedades relacionadas con la edad, o los avances en la tecnología de las células madre, la neurociencia y la medicina regenerativa.

Las terapias antienvejecimiento también podrían surgir del uso «extraoficial» de medicamentos desarrollados para la prevención o el tratamiento de problemas de salud relacionados con la obesidad o el deterioro cognitivo. Junto con la ideología popular del «envejecimiento saludable», ya existe un mercado lucrativo y en expansión de productos que pretenden mantener la apariencia de juventud (Horani & Morley, 2004). Aunque no existe ninguna terapia probada que ralentice los procesos biológicos del envejecimiento en los seres humanos, varias empresas se dedican a desarrollar tratamientos para prolongar la longevidad (Miller, 2009).

En este artículo consideramos el posible desarrollo y aceptación futuros de la LET a la luz de la historia de la tecnología de reproducción asistida (TRA). Las TRA representan un desarrollo médico reciente que al principio se consideró radical y controvertido y que ha sido muy discutido. Con el tiempo, ha evolucionado hasta convertirse en un servicio clínico legítimo y lucrativo financiado por los seguros sanitarios públicos y privados de muchos países. ¿Hasta qué punto podría la LET seguir un camino de desarrollo similar?

La LET incluye tratamientos o procedimientos que implican la manipulación in vitro de ovocitos y espermatozoides o embriones humanos con el fin de establecer la fecundación y el posterior embarazo. En la actualidad, alrededor del 1% de los bebés en EE.UU. y el 3% de los bebés en Australia nacen como resultado de un tratamiento de TRA, y el número de procedimientos realizados ha aumentado más del 10% al año durante los últimos cinco años (Burry, 2007; Wang et al, 2009). La infertilidad afecta a una de cada seis parejas en EE.UU. y ha sido señalada por el 17% de las mujeres australianas que han intentado concebir (Burry, 2007; Herbert et al, 2009a).

La primera fecundación humana in vitro (FIV) con éxito se realizó ya en 1944, pero el primer nacimiento vivo no se produjo hasta 1978. Desde entonces, los avances en biología reproductiva han superado los debates sociales sobre sus implicaciones, como demuestran los recientes avances hacia el desarrollo de un útero artificial que permite la ectogénesis, o el crecimiento de un feto fuera del cuerpo humano (Burry, 2007; Simonstein, 2009). Los avances en ingeniería genética, biología de las células madre y clonación terapéutica también podrían generar nuevas técnicas de reproducción asistida (Burry, 2007).

La reproducción es un derecho básico y un deseo biológico primitivo, pero muchas culturas también dan un gran valor a los hijos (Burry, 2007). En consecuencia, la infertilidad se considera indeseable y en muchas culturas se considera que las mujeres que no tienen hijos viven una vida insatisfecha, incluso en algunas culturas liberales occidentales donde las mujeres gozan de cierta igualdad (Simonstein, 2009). Dado que las TRA ayudan a muchas parejas infértiles a concebir, la investigación básica y el desarrollo de servicios clínicos de TRA cada vez más sofisticados se han justificado como un medio para satisfacer tanto el deseo humano básico de reproducirse como el valor social y cultural de tener hijos.

Aunque existe una variabilidad en el grado en que las diferentes culturas valoran una vida larga, en la mayoría de las culturas occidentales existe la opinión generalizada de que el envejecimiento y la muerte son estados indeseables. El miedo a la muerte, las discapacidades relacionadas con la edad y el proceso de morir podrían reforzar la opinión común de que vivir más tiempo es intrínsecamente bueno (Turner, 2004). El valor de la juventud como estándar de belleza y el movimiento de envejecimiento saludable han sido factores importantes para conseguir el apoyo del público a la investigación sobre la biología del envejecimiento y para alimentar un mercado en expansión de productos que afirman mantener la apariencia de juventud y prevenir el declive relacionado con la edad (Horani & Morley, 2004). Los defensores de la LET argumentan que simplemente buscan los medios para hacer realidad el deseo generalizado y «normal» de vivir más tiempo (de Grey, 2005).

Se han planteado objeciones a las tecnologías que pretenden mejorar el funcionamiento humano tanto para las TRA como para la LET. Entre ellas se encuentran la preocupación por la violación del «orden natural» o de las «leyes divinas»; la preocupación por la seguridad y la eficacia; el potencial de coacción y presión social para utilizar estas tecnologías; las dudas sobre si es posible que las personas den un consentimiento verdaderamente informado; el acceso desigual a la tecnología; el mal uso de los escasos recursos sociales para desarrollar estas tecnologías; y cómo afectarán estas tecnologías a nuestras identidades humanas individuales y colectivas (Parens, 1998). Cuando Patrick Steptoe y Robert Edwards solicitaron al Consejo de Investigación Médica del Reino Unido financiación para sus trabajos sobre la FIV, fueron rechazados debido a las serias dudas sobre la ética de la FIV. Sin embargo, en última instancia, estas objeciones éticas no fueron suficientes para detener la investigación en biología reproductiva humana, el desarrollo de los procedimientos de TRA o su creciente adopción en las clínicas de fertilidad.

Algunos especialistas en ética se han opuesto a la búsqueda de la prolongación de la vida humana en principio. Por ejemplo, el bioeticista estadounidense Leon Kass, uno de los primeros críticos de las TRA, ha argumentado que cuanto más utilicemos la tecnología para cambiar la forma y la función humanas, más comprometemos nuestra dignidad, identidad y derechos humanos. Sostiene que hay una incompatibilidad entre el deseo de longevidad y el deseo de reproducirse y ha sugerido que el deseo de prolongar la juventud es un deseo infantil y narcisista (Kass, 2001). No todos los especialistas en ética comparten su punto de vista. Algunos incluso sostienen que las terapias de prolongación de la vida son, de hecho, terapias que salvan vidas y que tenemos el imperativo moral de perseguir (Harris, 2004). Otros han llegado a la conclusión de que las objeciones éticas no son suficientes para impedir el desarrollo y el uso de las tecnologías de mejora, pero que, no obstante, siguen existiendo importantes cuestiones éticas (Baylis & Scott Robert, 2004; Partridge et al, 2009a).

Las cuestiones éticas clave de la beneficencia y la no maleficencia, la autonomía y la justicia que se han identificado como especialmente relevantes para las TRA son igualmente pertinentes para la LET (Chervenak et al, 2003; Partridge et al, 2009a). Un importante debate ético sobre la LET gira en torno a si los limitados recursos de la sociedad deben gastarse para satisfacer el deseo egoísta de personas relativamente ricas de vivir hasta los 150 años, mientras que millones de personas pobres mueren antes de los 50 años (Mackey, 2003). Otros críticos afirman que las antiguas desigualdades mundiales se verán exacerbadas por la LET, ya que la tecnología aumentará el contraste entre las personas ricas, sanas y longevas, y las pobres, insanas y envejecidas.

Las tecnologías sanitarias innovadoras son casi todas caras cuando se implantan por primera vez y es poco probable que las LET eficaces sean diferentes. Su disponibilidad, al menos al principio, se limitará a quienes estén dispuestos a pagar y puedan hacerlo, lo que impedirá el acceso a las personas más pobres. Los países desarrollados y en vías de desarrollo ya difieren en la esperanza de vida. Si sólo los ricos y los poderosos pueden permitirse una LET, entonces, según los críticos, no sólo disfrutarán de los beneficios sanitarios inalcanzables para el resto de la sociedad, sino que tendrán más oportunidades de consolidar la riqueza y el poder (Kass, 2001).

De hecho, es probable que las LET sean un reflejo de la llegada de la terapia antirretroviral al ofrecer inicialmente un servicio de élite: caro, de difícil acceso para los habitantes de los países en desarrollo y con importantes barreras para los menos pudientes de los países desarrollados. El uso de las TRA también se ha descrito como una forma de satisfacer el deseo egoísta de las personas infértiles relativamente ricas de conseguir un embarazo, mientras que miles de personas pobres e infértiles siguen sin tener hijos (Peterson, 2005). A pesar de los esfuerzos por abordar la igualdad de acceso, sólo una pequeña parte de la población mundial se beneficia de las tecnologías reproductivas (Pennings et al, 2008; Ombelet & Campo, 2007). La mayoría de los países limitan la financiación pública de los tratamientos de infertilidad (Holm, 2009) y existen grandes diferencias en el acceso a las TRA entre los países desarrollados y los países en desarrollo (Ombelet & Campo, 2007). El alto valor cultural que se atribuye a la maternidad en algunos países en desarrollo significa que las mujeres infértiles de estos países pueden sufrir graves consecuencias psicológicas, sociales y económicas adicionales. Se sigue debatiendo si la terapia antirretroviral debe financiarse públicamente y, en caso afirmativo, en qué medida y bajo qué circunstancias. También se ha pedido que se desarrollen opciones de bajo coste para la terapia antirretroviral en los países en desarrollo (Ombelet & Campo, 2007).

Las preocupaciones éticas sobre la prolongación de la vida no se limitan a los especialistas en ética o los críticos sociales. Un reciente estudio empírico mostró que muchos miembros del público identificaron una diversa gama de cuestiones éticas relacionadas con la LET que reflejan las de la literatura bioética (Partridge et al, 2009a). Las principales preocupaciones estaban relacionadas con el impacto potencialmente adverso de estas tecnologías en la comunidad en general, especialmente los impactos ambientales y económicos y la injusticia del acceso diferencial. Las preocupaciones éticas más identificadas fueron que la prolongación de la vida no era natural (36%), que tendría un impacto negativo en la sociedad (18%) y que el acceso a ella sería desigual (14%; Partridge et al, 2009b).

Es esencial que los científicos y los legisladores de las democracias liberales escuchen las preocupaciones del público, ya que la opinión pública podría influir más en la dirección y aplicación de la investigación biomédica que las pruebas científicas. Aunque la reacción inicial del público ante cualquier área nueva y éticamente sensible de la biomedicina suele ser de malestar, el debate público ayuda a que la gente esté más informada y se sienta más cómoda con la nueva tecnología (Hall, 2003). Esto se ha demostrado en numerosas ocasiones, por ejemplo en el rechazo público inicial de tecnologías que ahora damos por sentadas, como la vacunación infantil o los trasplantes de órganos.

La aceptación pública de la terapia antirretroviral ha aumentado hasta el punto de que ahora la gente suele sobrestimar su tasa de éxito. Se han identificado cuatro fases en las actitudes del público hacia la terapia antirretroviral (Frame, 2008): en primer lugar, de 1978 a 1984 las actitudes se caracterizaron por la ansiedad inicial y la creciente oposición. En segundo lugar, de 1984 a 1994 las actitudes se centraron en objeciones más específicas y en problemas de seguridad y eficacia de la tecnología. En tercer lugar, de 1994 a 2005 las actitudes se centraron en la necesidad de una mayor regulación de las TRA, a menudo mediante una legislación especial. Por último, desde 2005 hasta la actualidad ha habido una creciente aceptación de las TRA como una práctica establecida, mientras que se han planteado cuestiones más amplias sobre el acceso a las TRA y las implicaciones de posibles nuevos desarrollos, como la ectogénesis.

Partridge et al (2009a) también mostraron que los miembros del público identifican una diversa gama de beneficios e inconvenientes personales y sociales relacionados con las TRA. Los aspectos personales negativos incluían la posibilidad de prolongar la vida en un estado de salud deficiente (34%), el coste económico que supone (16%) y la posibilidad de sobrevivir a la familia y los amigos (12%). Entre los posibles aspectos sociales negativos se encuentran la superpoblación (40%) y el aumento de la carga de la atención sanitaria, la asistencia social y la vivienda (23%), así como de otros recursos (19%). Los ciudadanos también identificaron muchos beneficios potenciales, como tener más tiempo con la familia (36%), la oportunidad de hacer más con la propia vida (31%) y una mejor salud y calidad de vida (21%). Los beneficios sociales identificados incluían el potencial para un aumento del conocimiento colectivo (26%), la oportunidad de que las personas socialmente importantes y útiles vivan más tiempo (15%), y hacer una mayor contribución a la sociedad (12%; Partridge et al, 2009b).

Algunas objeciones religiosas son comunes tanto a las TRA como a la LET, en particular las relacionadas con la preocupación de que estas tecnologías violen un orden de vida «natural» o divino. Las objeciones a las TRA difieren entre las religiones en función de cómo perciben la infertilidad y los procedimientos específicos utilizados en las TRA (Dutney, 2007). La oposición más firme proviene de quienes se oponen a la investigación que implica la destrucción de embriones humanos. Las tradiciones religiosas orientales y occidentales suelen expresar preocupaciones similares sobre las TRA, pero los individuos pueden tener actitudes más variadas hacia el tema que la visión oficial de la religión que profesan (Dutney, 2007). Es probable que ocurra lo mismo con las actitudes hacia la LET.

En general, parece que la opinión pública actual es menos favorable a la LET que a las TRA, pero las actitudes actuales hacia la LET se asemejan a las que había hacia las TRA cuando eran una tecnología nueva. Es razonable esperar que la opinión pública sobre la prolongación de la vida se vuelva más favorable si se desarrolla una tecnología segura y eficaz y si se responde adecuadamente a las preocupaciones del público sobre las amplias implicaciones para la sociedad. Es probable que estas preocupaciones públicas sean dinámicas y a menudo sofisticadas. Así, mientras que las actitudes podrían volverse más favorables hacia algunos aspectos de la LET, las preocupaciones sobre otras cuestiones o aplicaciones específicas podrían permanecer. En el caso de las TRA, por ejemplo, el debate se ha alejado del uso de la FIV para tratar la infertilidad hacia el potencial de la selección de sexo o el diagnóstico genético preimplantacional. Del mismo modo, si se desarrollan LETs demostrablemente eficaces, las preocupaciones sobre la fragilidad extendida podrían evolucionar hacia preocupaciones sobre los efectos secundarios específicos, las directrices clínicas y la regulación, y la garantía de la igualdad en el acceso.

La creciente demanda de investigación y tratamiento de la fertilidad desde finales de la década de 1960 ha sido satisfecha por un número cada vez mayor de centros especializados en fertilidad (Herbert et al, 2009b). Es probable que las clínicas médicas especializadas en la prolongación de la vida que ofrecen LET también proliferen si estas tecnologías se desarrollan y demuestran ser seguras y eficaces. El concepto de «medicina antienvejecimiento» ya está ganando una creciente aceptación, incluso a falta de una tecnología probada (Elliot, 2003). En la actualidad, los servicios clínicos se limitan a la cirugía estética, la medicina complementaria y alternativa, el tratamiento de enfermedades crónicas y las intervenciones sanitarias diseñadas para prolongar el funcionamiento saludable hasta la vejez.

Se han planteado preocupaciones sobre la medicalización del envejecimiento (Holm, 2009). Aunque algunos afirman que es un error llamar al envejecimiento enfermedad porque es la norma, también se ha argumentado que la «normalidad» no excluye el tratamiento (Mackey, 2003). Mackey sostiene que el envejecimiento puede considerarse un problema de salud similar al de la obesidad y el dolor de espalda, por lo que sigue siendo competencia legítima de la medicina. Turner (2004) ha argumentado que la búsqueda de una buena salud y la prevención y el mejor tratamiento de las enfermedades crónicas de la mediana y la tercera edad aumentarán la esperanza de vida de un modo que desafía las creencias actuales sobre la duración máxima de la vida humana, incluso si la prolongación de la vida no se persigue como un objetivo en sí mismo.

Se han planteado preocupaciones similares en el sentido de que las TRA medicalizarían la infertilidad. Los críticos de las TRA argumentan que la medicina debería ocuparse principalmente de tratar y prevenir la enfermedad y que deberíamos establecer límites éticos en torno a lo que intenta hacer la medicina reproductiva (Revel, 2009). También es común la opinión de que los médicos no deberían realizar procedimientos médicos por razones sociales, como el aborto selectivo por sexo. El reto de aplicar este punto de vista es que los procedimientos implicados son los mismos independientemente de la razón por la que se utilicen las TRA. A mediados del siglo XX se plantearon objeciones similares a la inclusión de los servicios de anticoncepción en la práctica médica, pero ahora la anticoncepción se considera un componente importante de la práctica médica general.

El TAR se ha convertido en toda una nueva especialidad médica. El LET podría convertirse igualmente en una especialidad médica si se desarrollan técnicas específicas y eficaces, y si a los médicos les interesa aprovechar las oportunidades de negocio. Al igual que ocurre con las TRA, en las que los médicos de cabecera participan en las investigaciones y tratamientos iniciales de la infertilidad, algunos aspectos de la LET podrían tener lugar en un entorno de atención primaria. Es fácil, por ejemplo, imaginar que se pida a los médicos de cabecera que prescriban medicamentos «fuera de etiqueta» que han sido aprobados para otros fines médicos con el fin de aumentar la vida útil. Recientemente se han introducido directrices para los médicos que se enfrentan a solicitudes de prescripción de personas sanas para mejorar el rendimiento cognitivo (Larriviere et al, 2009).

Las directrices y regulaciones de las TRA han sido desarrolladas principalmente por especialistas médicos. Algunos críticos sugieren que, dado que los especialistas en TAR buscan ampliar su negocio, podrían ser poco fiables como intérpretes de las actitudes de la comunidad e inadecuados para desarrollar reglamentos o directrices éticas (Frame, 2008). Las directrices elaboradas por los proveedores, argumentan estos críticos, probablemente sirvan a los intereses de la profesión más que a los de los usuarios o la sociedad (Holm, 2009). Las directrices de las TRA difieren sustancialmente en todo el mundo (Burry, 2007). Las diferencias en las políticas de las distintas jurisdicciones han llevado a predecir la existencia de un turismo reproductivo, es decir, pacientes que viajan a otros países para obtener servicios que no pueden obtener en su propio lugar de residencia, como la donación de óvulos, el diagnóstico genético preimplantacional por motivos no médicos, la inseminación con esperma de un familiar o la búsqueda de una madre de alquiler (Revel, 2009).

Al no existir ningún tratamiento de prolongación de la vida reconocido, todavía no existe ninguna regulación para las TRA. La «medicina antienvejecimiento» que se practica en la actualidad se rige por las directrices de la medicina tradicional si es administrada por un médico, o es una forma de suplemento dietético y, por tanto, no está regulada (Juengst et al, 2003). La venta de pastillas de «prolongación de la vida» por Internet está sujeta a las mismas preocupaciones que la venta de cualquier sustancia no probada sin supervisión médica. Ya se han realizado esfuerzos para proteger al público de los productos antienvejecimiento potencialmente peligrosos (Olshansky et al, 2004), pero estas medidas serían aún más importantes si el público tuviera que discriminar entre los productos «reales» y los «antienvejecimiento» no probados. Una vez que se desarrollen las LET, habrá que regularlas, presumiblemente en el marco normativo que resulte adecuado a sus características específicas. También habrá que considerar un marco normativo adecuado para evaluar y controlar la seguridad y la eficacia.

Un reto importante es que será mucho más difícil evaluar la seguridad y la eficacia de las LET que de las TRA. Los ensayos clínicos con personas mayores podrían determinar el impacto sobre la salud o la duración de la vida en un plazo razonablemente corto. Al igual que con la restricción calórica, ha sido posible realizar estudios observacionales o ensayos cortos sobre los factores que predicen una supervivencia excepcional, y sobre los cambios relacionados con la edad en las medidas fisiológicas (Sierra et al, 2009). Sin embargo, si las intervenciones se dirigen a personas de mediana edad o de edad adulta temprana y requieren tratamiento durante el resto de la vida, habría que realizar ensayos clínicos durante décadas. Estos ensayos serían muy costosos de llevar a cabo, si es que fueran factibles.

Con demasiada frecuencia, las políticas son el resultado de reacciones inconexas en lugar de una toma de decisiones sistemática. El éxito del modelo británico de supervisión de las TRA, que incluye una amplia consulta pública, presenta un modelo atractivo para la regulación de las nuevas LET (Deech & Smajdor, 2007). Es importante que cualquier organismo de toma de decisiones sea sensible a las preocupaciones culturales y religiosas locales. Por lo tanto, las organizaciones nacionales, más que las internacionales, deberían asumir la tarea. La probabilidad de que el LET incluya una serie de intervenciones biomédicas en desarrollo y potencialmente controvertidas sugiere que los organismos reguladores tendrán que supervisar una serie de nuevas tecnologías biomédicas. Aparte de la evaluación de los nuevos medicamentos, la regulación de las nuevas tecnologías médicas está fragmentada. Dado que muchas de las cuestiones éticas y las preocupaciones del público son similares para muchas tecnologías emergentes, tiene sentido llevar a cabo una consulta pública y desarrollar directrices y consejos para el gobierno de una manera más coordinada.

Es imposible predecir cómo podría desarrollarse y utilizarse el LET, pero la historia del desarrollo y la aceptación del ART da algunas pistas. Al igual que con las TRA, existen fuertes valores culturales que facilitan el apoyo a la investigación básica sobre el envejecimiento, así como su aplicación clínica. Las preocupaciones éticas sobre el futuro acceso de los grupos desfavorecidos a la LET son similares a las planteadas sobre la terapia antirretroviral, que no han impedido su desarrollo y aplicación clínica. La naturaleza cambiante de la opinión pública sobre la terapia antirretroviral sugiere que las actitudes del público hacia la LET podrían ser más positivas a medida que se desarrolle este campo. Esta comparación entre las TRA y las futuras LET ha puesto de manifiesto la falta de un marco coherente para gestionar los nuevos desarrollos tecnológicos en biomedicina. La creciente probabilidad de que se desarrollen algunas formas de LET en las próximas décadas hace urgente la tarea de gestionar mejor la deliberación pública sobre las preocupaciones éticas mediante una consulta pública coordinada y el desarrollo de directrices para el uso de estas tecnologías.