Discusión
El diagnóstico clínico fue melanoma difuso del iris en el ojo izquierdo. El diagnóstico diferencial de las lesiones pigmentadas del iris es la melanosis benigna o las pecas/nevos del iris. El melanoma de iris difuso es una pigmentación progresiva del iris y suele ser unilateral. La pigmentación suele desarrollarse en áreas multifocales en la superficie del iris, que aumentan gradualmente de tamaño y se unen con el tiempo para convertirse en una lesión difusa (1). Las zonas pigmentadas pueden tener un aspecto ligeramente elevado y aterciopelado. A medida que el melanoma difuso del iris progresa, el tumor invade más profundamente el estroma del iris y puede provocar cambios en la forma y la movilidad de la pupila (1). La melanosis benigna puede ser congénita o adquirida, y unilateral o bilateral. Estas manchas pigmentarias son pequeños grupos de melanocitos normales en la superficie del iris y suelen tener bordes nítidos y permanecer superficiales. Las pecas son manchas más pequeñas, mientras que los nevos tienen una superficie algo mayor. Estas lesiones pueden ser congénitas o adquiridas y tienden a aumentar en número con la edad (2).
Los tumores melanocíticos son el tipo más común de neoplasia intraocular primaria en perros y gatos. Los gatos suelen desarrollar tumores planos y difusos del iris, como se ha descrito, mientras que los perros suelen desarrollar lesiones nodulares elevadas. En ambas especies, la infiltración del ángulo iridocorneal en la enfermedad avanzada conduce a un glaucoma secundario. Mientras que la neoplasia menanocítica uveal canina suele ser benigna en lo que respecta a la diseminación sistémica, el melanoma de iris difuso felino tiene el potencial de hacer metástasis y se han notificado tasas del 19% al 63% (3-6). Los ganglios linfáticos, los pulmones, el hígado y el bazo son las localizaciones más comunes; sin embargo, se ha notificado una metástasis ósea radial en 1 gato (1,7).
El diagnóstico definitivo del melanoma de iris difuso requiere el examen con microscopio óptico del tejido uveal afectado. La biopsia uveal rara vez se realiza debido a lo invasivo del procedimiento. Por lo tanto, el diagnóstico clínico del melanoma difuso del iris se basa en la aparición y documentación fotográfica de áreas de hiperpigmentación progresivas, en expansión y coalescentes, con posibles cambios en la forma y movilidad de la pupila. Cuando los gatos presentan pequeñas lesiones pigmentadas, se recomienda tomar fotografías en serie durante varios meses o años para documentar los cambios y la progresión de las lesiones. Sin embargo, una vez que se hace un diagnóstico clínico de melanoma difuso del iris, la cuestión sigue siendo cuál es el tratamiento más apropiado.
El tratamiento definitivo se limita actualmente a la enucleación del globo terráqueo, ya que no se han desarrollado protocolos terapéuticos complementarios. El uso del láser de diodo por parte de un oftalmólogo veterinario para fotoablación de lesiones pequeñas y focales del iris puede ser una opción en estadios muy tempranos; sin embargo, se desconoce la eficacia en la prevención de la progresión del tumor y, como el tumor es de naturaleza multifocal, cabe esperar que se formen nuevas lesiones (1). El dilema clínico es, por tanto, determinar el momento adecuado para realizar la enucleación. Lo ideal es que el clínico esté convencido del diagnóstico clínico para evitar la enucleación de un ojo con melanosis benigna. Se recomienda que un oftalmólogo veterinario realice un examen para ayudar a confirmar el diagnóstico clínico. El melanoma de iris difuso es lentamente progresivo y, aunque no se sabe con exactitud cuándo se produce la metástasis en el curso de la enfermedad, se presume que es en las últimas fases. Por ello, los clínicos deben evitar la extirpación prematura o innecesaria de un ojo sano y visual. No obstante, el objetivo es extirpar el ojo antes de que se desarrolle la metástasis. La estadificación con radiografías torácicas y ecografía abdominal no es útil, ya que estas modalidades no son lo suficientemente sensibles como para revelar la naturaleza miliar de la metástasis tumoral en órganos distantes.
Varios estudios han intentado correlacionar las características histopatológicas de los globos enucleados en varios estadios de la enfermedad con la metástasis (4-6,8). Desgraciadamente, la metástasis del melanoma de iris difuso rara vez se confirma y puede no observarse hasta el examen postmortem, si éste se realiza. Existe una fuerte correlación entre la extensión de la infiltración tumoral local y el tiempo de supervivencia (4). Cuando la enucleación se realiza mientras el tumor está todavía confinado en el estroma del iris, los gatos afectados sobreviven tanto como los gatos de control (4). Cuando la enucleación se realiza tras la invasión del estroma del cuerpo ciliar, el pronóstico es progresivamente peor. Los gatos con glaucoma atribuible a la infiltración tumoral tienen un tiempo de supervivencia significativamente menor en comparación con los gatos de control (4). Las características histopatológicas asociadas con un aumento de la presunción de metástasis incluyen la presencia del tumor en el plexo venoso escleral, la extensión extraescleral, la necrosis dentro de la neoplasia, un índice mitótico de > 7 mitosis en 10 campos de alta potencia (×400), la invasión coroidea y el aumento de la inmunorreactividad de E-cadherina y melan-A de las células tumorales (5,6,8).
La mayor parte de la literatura actual sugiere que la metástasis es más probable que ocurra con los tumores más extensos. Una vez que las células tumorales se encuentran dentro del ángulo de filtración y del plexo venoso escleral, existe un mayor potencial de propagación a órganos distantes. Por lo tanto, la enucleación se justifica por el aumento de la cantidad y el tamaño de las áreas pigmentadas, con propagación de la pigmentación hacia el ángulo iridocorneal. Es esencial que un globo enucleado con sospecha de melanoma iridal se someta a una evaluación con microscopio óptico para evaluar la extensión de la neoplasia, lo que a su vez ayudará a determinar el pronóstico del paciente.
En este gato, se confirmó en el examen biomicroscópico que la pigmentación afectaba a los ligamentos pectíneos y, por tanto, se recomendó y completó la enucleación. El examen microscópico del globo terráqueo confirmó el diagnóstico clínico de melanoma difuso del iris. La gata sigue evolucionando bien; sin embargo, se recomienda vigilarla estrechamente por si desarrolla una enfermedad sistémica que pueda estar asociada a una metástasis.