Prevalencia de autoanticuerpos tiroideos (ThyAb) en pacientes con LES
Existe un solapamiento serológico entre el LES, la artritis reumatoide (AR) y la AITD (9-12).
Un primer estudio evaluó los trastornos tiroideos en 319 pacientes con LES mostrando 9 con tirotoxicosis, 3 con hipotiroidismo y 2 con tiroiditis, lo que sugiere una mayor prevalencia de trastornos tiroideos en los pacientes con LES (13). Weetman y Walport compararon la prevalencia de ThyAb y los niveles anormales de hormona estimulante de la tiroides (TSH) en 41 pacientes con LES, frente a controles emparejados por edad y sexo. Se observó una prevalencia significativamente mayor de ThyAb (51%) en el LES en comparación con el (27%) de los controles. Además, se observó hipotiroidismo en 10 pacientes con LES y 5 controles, generalmente en asociación con ThyAb circulante (14). En otro estudio, el 18% de los pacientes con LES tenían anticuerpos antimicrosómicos (AbM) positivos. El síndrome de enfermedad eutiroidea (SEE) se diagnosticó en el 15% de los pacientes con LES, y el hipotiroidismo primario verdadero o inicial en el 5 y el 39%, respectivamente. Los ThyAb estaban presentes en el 45% de los pacientes con LES con TSH elevada (15). También se evaluaron los anticuerpos contra el receptor de la TSH en 28 pacientes con LES con trastornos tiroideos. 10/28 pacientes demostraron actividad de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI), mientras que 5 pacientes tenían evidencia de actividad de inmunoglobulinas inhibidoras de la TSH (TBII). La actividad de TSI o TBII no se asoció con las pruebas de función tiroidea anormales (16). Vianna et al. estudiaron a 100 pacientes con LES para determinar la presencia de ThyAb y la enfermedad tiroidea. Los ThyAb eran similares en el LES (21%) y en los controles (16%); los AbTg estaban presentes en el 11% del LES y sólo en el 2% de los controles; los niveles de AbM también eran diferentes (niveles medios: LES = 400; controles = 100). Se observó una mayor frecuencia de enfermedad tiroidea clínica en los pacientes con LES con ThyAb (5/21; 3 hipotiroideos, 2 hipertiroideos) que en los que no tenían (1/79). Los pacientes de LES con ThyAb eran significativamente mayores (edad media de 47,5 años) que los que no tenían (edad media de 37,5 años) (17). En un grupo de pacientes femeninas con LES, la tiroxina (T4) era significativamente menor que en los controles y el 45,5% de las pacientes con LES activo presentaban ThyAb. La TSH basal, y tras la estimulación con TRH, fue significativamente mayor en las pacientes con LES activo. No se encontraron ThyAb en los pacientes con LES inactivo (18). En 45 pacientes chinos con LES, 24 (53,3%) presentaban alteraciones ecográficas. En 21 pacientes (46,7%) se encontraron AbM y/o AbTg, y sólo en uno TBII. Diez pacientes (22,2%) presentaban una función tiroidea alterada. La tiroiditis de Hashimoto se registró en cuatro pacientes (8,8%), dos de los cuales tenían hipotiroidismo. La duración media de la enfermedad fue mayor en los pacientes con anomalías tiroideas (P < 0,05) (19). Entre 129 pacientes con LES de Singapur, el 8,9% tenía hipertiroidismo, el 3,9% tiroiditis de Hashimoto y el 47,8% SEE. La AbM o la AbTg estaban presentes en el 32,2% (20). Kausman e Isenberg evaluaron a 150 pacientes con LES, mostrando que 31 (21%) eran ThyAb positivos. Se disponía de datos de seguimiento de 20 pacientes con ThyAb positivo (media de 7,9 años), de los cuales 12 (60%) fueron persistentemente positivos a ThyAb, mientras que 8 (40%) fueron negativos en al menos una ocasión durante el seguimiento. En el grupo con ThyAb persistentemente positivo se produjeron cinco casos de enfermedad tiroidea clínica diagnosticada y 2/3 casos de elevación subclínica de la TSH. Cuatro (9%)/46 (entre los 119) pacientes que inicialmente eran ThyAb negativos, se convirtieron en ThyAb positivos después de una media de 6,2 años; uno tenía una TSH elevada (21). Entre 37 pacientes con LES, se encontraron anticuerpos antitiroperoxidasa (AbTPO) positivos en 11 (61%) de 18 pacientes con AbM, y en 3 (16%)/19 sin (22). En 12 niños con LES activo, de entre 5 y 18 años, los AbTg fueron positivos en 7/12. Los niveles séricos de triyodotironina (T3), T4 y TSH estaban en los límites de referencia en todos los niños con LES (23). Cuarenta y cinco pacientes egipcios con LES (43 mujeres y 2 hombres) fueron evaluados para detectar trastornos tiroideos, frente a un grupo de 20 mujeres normales. Los niveles medios de T3 libre en suero en todos los pacientes fueron significativamente más bajos que en los controles (1,89 ± 1,14 frente a 3,15 ± 0,93 pg/ml; P < 0,05), sobre todo en los pacientes tratados con ciclofosfamida. También los niveles de T4 libre en suero en los pacientes con LES fueron significativamente más bajos que en los controles. Dos de 45 pacientes (4,4%) tenían hipotiroidismo primario. Los niveles medios de TSH en suero en los pacientes con LES fueron significativamente mayores que en los controles (4,82 ± 22,2 frente a 2,65 ± 1,18 μIU/ml; P < 0,001). Entre seis pacientes con niveles disminuidos de TSH, uno mostró disminución de T3 y T4, dos tenían disminución de T4 solamente (24). En otro estudio, las prevalencias de TH, o enfermedad de Graves (EG) en pacientes con LES, fueron 90 veces, y 68 veces, mayores que en la población general (25).
Los trastornos tiroideos autoinmunes se evaluaron en familias con más de un paciente con LES. Entre 1.138 pacientes con LES, 169 tenían un diagnóstico de síndrome de Sjögren (SS), de los cuales 50 (29,6%) también tenían AITD. Entre los 939 pacientes con LES sin SS, 119 (12,7%) tenían AITD. Entre 2.291 familiares no afectados por el LES, 44 tenían un diagnóstico de SS primario y 16 (36,3%) de ellos también tenían una enfermedad tiroidea autoinmune. 265/2.247 (11,8%) sujetos tenían enfermedad tiroidea autoinmune. Estos resultados sugieren que la enfermedad tiroidea autoinmune se observa en exceso entre los pacientes con LES con diagnóstico de SS secundario, al igual que entre sus familiares no afectados por el LES con diagnóstico de SS primario (26). Se estudiaron los trastornos tiroideos en 77 pacientes con LES, frente a 52 controles. El 11,6% de los pacientes con LES presentaban hipotiroidismo, frente al 1,9% de los controles. Ninguno de los pacientes ni de los controles presentaba hipertiroidismo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de anticuerpos antitiroglobulina (AbTg) o AbTPO entre el grupo de estudio y el grupo de control. No se encontró ninguna asociación entre la puntuación de la actividad de la enfermedad del LES (SLEDAI) y la prevalencia de ThyAb (27). En 524 pacientes con LES se evaluó el AITD, frente a 50 mujeres adultas. 32/524 (6,1%) pacientes con LES y 1/50 controles tenían disfunciones tiroideas autoinmunes sintomáticas, en particular hipotiroidismo (28 pacientes con LES frente a 1 control). Sesenta (11,5%) pacientes con LES tenían enfermedades tiroideas subclínicas y 89/524 (17%) tenían ThyAb positivos en ausencia de disfunciones tiroideas. Los ThyAb precedieron a la aparición de la enfermedad tiroidea autoinmune clínica en el 70% de los pacientes con LES. El SS y el factor reumatoide positivo fueron más frecuentes en los pacientes con LES con AITD que en los que no lo tenían. El SLEDAI se correlacionó con la presencia de hipertiroidismo (28). La prevalencia de AITD en 80 pacientes con LES o AR fue significativamente mayor que en los 34 controles (24 frente al 8%, P < 0,05) (29). Se evaluaron 213 pacientes con LES mediante la valoración de las hormonas tiroideas, la presencia de ThyAb y la ecografía tiroidea con respecto a 426 controles (emparejados por edad y sexo), de la misma zona geográfica, con un estado de ingesta de yodo bien definido. En las pacientes con LES frente a los controles, la odds ratio (OR) fue de 4,5 para el hipotiroidismo subclínico; 2,9 (IC 95%, 2,0-4,4) para la autoinmunidad tiroidea; y 2,6 (IC 95%, 1,7-4,1) para la positividad de AbTPO. Las pacientes con LES tenían valores medios de TSH y AbTPO significativamente (P < 0,01) más altos que los controles, así como una prevalencia significativamente (P < 0,01) más alta de hipotiroidismo clínico y DG. En este estudio, el 3% de los pacientes con LES tenían «síndrome de enfermedad no tiroidea» frente a 0 controles (7). También se evaluaron 100 pacientes con LES en busca de AITD, en comparación con 100 controles (emparejados por sexo y edad). Se informó de disfunción tiroidea en 36 (36%) (todas mujeres) pacientes con LES , frente a 8 (8%) de los controles. Ocho pacientes (8%) presentaban un nivel bajo de T3 aislado, de acuerdo con la EES. Dieciocho (50%) de las disfunciones tiroideas eran de origen autoinmune con autoanticuerpos positivos, pero no las otras 18 (50%). Doce (12%) de los pacientes con LES presentaban únicamente ThyAb elevados, mientras que sólo cinco (5%) de los controles presentaban hipotiroidismo primario y tres (3%) hipotiroidismo subclínico, y no se registró ningún caso de hipertiroidismo. El SLEDAI y la disfunción tiroidea de tipo eutiroideo enfermo estaban significativamente asociados. La prevalencia de ThyAb en los pacientes con LES fue del 30% con respecto al 10% de los controles. No hubo otras enfermedades endocrinas autoinmunes como la diabetes o la enfermedad de Addison en las pacientes con LES (30). De un total de 63 mujeres embarazadas con LES, el 13% tomaban hormonas tiroideas antes de quedarse embarazadas, el 11% fueron diagnosticadas de hipotiroidismo durante el embarazo y el 14% desarrollaron tiroiditis posparto. La prevalencia de partos prematuros fue del 67% en las mujeres con enfermedad tiroidea y del 18% en las mujeres sin enfermedad tiroidea. La presencia de ThyAb no se correlacionó con el parto prematuro. Este estudio sugiere que las mujeres embarazadas con LES tienen una mayor prevalencia de enfermedad tiroidea. Las mujeres con LES y enfermedad tiroidea tienen una mayor prevalencia de partos prematuros (31). Se analizó retrospectivamente la prevalencia de enfermedades tiroideas en 1.006 pacientes chinas con LES. La prevalencia de AITD fue del 2,78%, de hipotiroidismo central del 1,29%, de hipotiroidismo clínico del 1,69%, de hipotiroidismo subclínico del 10,04%, de hipertiroidismo del 1,19%, de SEE del 9,54% y de nódulos del 1,09%, respectivamente. El hipotiroidismo subclínico fue más prevalente (10,04%) en este estudio, que la prevalencia de anomalías tiroideas en la población china general (0,91-6,05%). Además, los pacientes con nefritis lúpica presentaban hipotiroidismo subclínico con mayor frecuencia (13,4%) que los que no tenían (7,3%, P = 0,001) (32).
Sin embargo, recientemente se han comunicado resultados discordantes (33). En 1.633 pacientes con LES de nuevo diagnóstico, se comparó la prevalencia de hipertiroidismo, hipotiroidismo y tiroiditis autoinmune (TA) con 6.532 controles (emparejados por sexo y edad). La incidencia acumulada de enfermedad tiroidea en los pacientes con LES fue menor que en los sujetos de control (8,1 frente a 16,9%, P < 0,001). Los autores sugirieron que los pacientes con LES tenían una tasa significativamente menor de enfermedades tiroideas e hipertiroidismo que los controles emparejados (33). El estudio reportado podría tener algunas limitaciones, capaces de afectar los resultados, a ser consideradas (1) se basó en los códigos de diagnóstico publicados en la Base de Datos de Investigación del Seguro Nacional de Salud, y por esta razón no se dispuso de detalles sobre las evaluaciones serológicas de la tiroides, la presencia de ThyAb o los autoanticuerpos del LES; (2) los datos obtenidos en un estudio de cohorte retrospectivo suelen ser de calidad estadística inferior a los derivados de los ensayos aleatorios debido a los posibles sesgos relacionados con los ajustes por variables de confusión (33). Un total de 376 pacientes colombianos con LES fueron evaluados por la presencia de (1) hipotiroidismo autoinmune (HA) confirmado, (2) AbTPO/AbTg positivo sin hipotiroidismo, (3) sin HA, y (4) pacientes con LES sin ninguno de los dos. La prevalencia de AH confirmada fue del 12%. La AbTg y la AbTPO se registraron en el 10% y el 21% de los pacientes con LES eutiroideos, respectivamente. Los pacientes con AH confirmada eran significativamente mayores y tenían una edad más tardía al inicio de la enfermedad. El sexo femenino, el tabaquismo (AOR 6,93; IC 95%, 1,98-28,54; P = 0,004) y el péptido citrulinado anticíclico positivo (AOR 10,35; IC 95%, 1,04-121,26; P = 0,047) se asociaron con la AH en los pacientes con LES. El sexo femenino, el tabaquismo, la edad avanzada, el SS, ciertos autoanticuerpos y la afectación articular y cutánea se asociaron a esta poliautoinmunidad (34). Otro metaanálisis evaluó la asociación entre el LES y la autoinmunidad tiroidea; se incluyó un total de 1.076 casos de LES y 1.661 controles sanos. Los resultados del metaanálisis mostraron que la prevalencia de positividad de ThyAb en los pacientes con LES era mayor que en los controles sanos (AbTg: OR = 2,99, IC 95%, 1,83-4,89; AbTPO: OR = 2,20, IC 95%, 1,27-3,82, respectivamente) (35). La frecuencia de AITD entre 189 pacientes con LES fue del 6,3%, con un 2,6% en el grupo hipertiroideo y un 3,7% en el grupo hipotiroideo. Se demostró una nueva asociación entre la AITD y el síndrome antifosfolípido (36). Se evaluaron las disfunciones tiroideas de cinco mil dieciocho pacientes con LES y 25.090 controles emparejados por edad y sexo. La proporción de hipotiroidismo en los pacientes con LES estaba aumentada con respecto a la prevalencia en los controles (15,58 y 5,75%, respectivamente, P < 0,001). En un análisis multivariante, el LES se asoció con el hipotiroidismo (OR = 2,644; IC del 95%, 2,405-2,908) (37). Por el contrario, un estudio reciente evaluó de forma prospectiva la prevalencia de otros trastornos autoinmunes en consulta externa en 3.069 pacientes consecutivos con diagnóstico de TA crónica, frente a dos grupos de control emparejados por edad y sexo: (a) un grupo de control de 1.023 sujetos, extraídos de una muestra aleatoria de la población general sin trastornos tiroideos y (b) 1.023 pacientes con bocio multinodular no tóxico de la misma muestra aleatoria de la población general, con una ingesta de yodo similar. Los resultados del estudio demostraron un aumento significativo de la prevalencia del LES en los pacientes con TA (frente a ambos controles) (38).