En su consulta de 10 minutos, Samanta et al describen cómo
manejar un caso de mujer de 45 años con una historia de tres meses de
poliartralgia que empeora progresivamente. Suponemos que el artículo no
contiene información adecuada que podría ser de valor para los médicos de cabecera, que están
inseguros sobre la necesidad de derivación, o están preocupados de que puedan estar
pasando por alto un diagnóstico importante.
En primer lugar, la afirmación de que la artralgia simple debe
considerarse si no hay características clínicas de inflamación activa es
engañosa. Samanta et al no tienen en cuenta que muchas
enfermedades crónicas poliarticulares suelen presentarse de forma insidiosa con
pocos hallazgos objetivos durante tiempos prolongados. El mejor ejemplo es el síndrome de Sjogren, en el que el tiempo medio desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico es de 8-9
años. Por el contrario, trastornos como la fibromialgia, la depresión o el
hipotiroidismo pueden imitar cualquier enfermedad sistémica
inflamatoria o no inflamatoria.
Hay que destacar que sólo unas pocas enfermedades tienen un único hallazgo
descriptivo que es esencialmente diagnóstico y el clínico
debe evitar las pruebas de laboratorio «de escopeta». La anamnesis y la exploración física revelarán el 75-80% de la información necesaria para el diagnóstico.
En la mayoría de los casos, el clínico utiliza la combinación de varias variables para
reducir el número de posibilidades diagnósticas. Estas variables incluyen:
agudeza, distribución y patrón temporal de la afectación articular y
rasgos extraarticulares característicos. Se pueden extraer pistas adicionales
de la edad, el sexo y el origen racial del paciente.
Los diagnósticos más probables en mujeres de 40-50 años que presentan
poliartralgia son la artrosis generalizada, la artritis reumatoide (AR)
y la fibromialgia. La enfermedad de Sjogren primaria es la segunda enfermedad autoinmune más frecuente en este grupo de edad. Debe considerarse un diagnóstico distinto de la AR en
pacientes que presenten dolor de espalda, artritis asimétrica, migratoria o de las articulaciones grandes, afectación de las articulaciones DIP, erupción cutánea, enfermedad renal, RF negativo,
leucopenia, hipocomplementemia o ausencia de errosiones en las radiografías tras muchos
meses de enfermedad.
El tratamiento debe centrarse en la causa subyacente. En las
poliartralgias crónicas de origen desconocido el uso de cualquier antiinflamatorio
suele ser ineficaz. Una opción mejor que los AINE o los simples analgésicos
son la psicoterapia o los antidepresivos.
Por último, Samanta et al parecen haber olvidado subrayar que las «banderas rojas» incluyen no sólo las características sistémicas, sino también el dolor intenso en reposo o por la noche que empeora sin cesar durante un período de días o semanas.
Estas características pueden sugerir la posibilidad de una patología subyacente grave,
como un tumor óseo. El dolor intenso y la discapacidad en un paciente con
enfermedad reumática generalizada son cuestiones que también requieren una atención
urgente y para las que pueden ser necesarios servicios hospitalarios.
Sinceramente,
Michal R Pijak
consultor reumatólogo
[email protected]
Frantisek Gazdik
investigador
Departamento de Inmunología Clínica,
Instituto de Medicina Preventiva y Clínica,
833 01 Bratislava, Eslovaquia
Intereses concurrentes:
El Dr. Pijak ha recibido honorarios como ponente de las sucursales locales de Fournier y Pharmacia.