Las cifras son reveladoras. En 2016, por cada 100 personas en los Estados Unidos, los proveedores de atención médica escribieron 66,5 recetas de opioides. Algunos de los que tienen estos medicamentos en sus manos -el 8 al 12 por ciento que desarrolla un trastorno por uso de opioides- experimentan un efecto secundario no deseado: la adicción. Esto hace que algunos busquen la siguiente píldora, aunque el dolor inicial que motivó la prescripción haya desaparecido hace tiempo. Se necesitan dosis cada vez mayores para mantener un efecto a menudo eufórico y mantener a raya el síndrome de abstinencia. Pero estas dosis mayores provocan un mayor riesgo de sedación, hipoxia y muerte.
Sucede con demasiada frecuencia, ya que se calcula que 46 personas mueren cada día en Estados Unidos por sobredosis de opiáceos con receta.
Es una epidemia que lleva dos décadas gestándose. Ahora, el intento de responder a la situación es cuanto menos complejo. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las prescripciones de opioides alcanzaron un máximo en 2012 con más de 255 millones, es decir, un cuarto de billón de recetas. Las cifras se redujeron a 214 millones de recetas de opioides en 2016, la más baja en más de una década, pero la lucha para frenar el mal uso de los pacientes está lejos de terminar para los proveedores de atención médica – incluyendo la facultad y los estudiantes de Texas A&M College of Dentistry.
Protocolo renovado
«Cuando era estudiante, todo el mundo recibía opiáceos», recuerda el Dr. Michael Ellis ’85, ’93, ’97, profesor clínico asociado de cirugía oral y maxilofacial en la Facultad de Odontología. Ellis, que ahora es miembro del Grupo de Trabajo sobre Opioides del Centro de Ciencias de la Salud de Texas A&M, recuerda una directriz de su jefe de residentes de cirugía oral durante su propia formación que era habitual en las instituciones docentes de la época, pero que hoy le hace estremecerse: No sacar los dientes un viernes y hacer una receta de menos de 20 de hidrocodona. «Cuando ejercía como dentista general, los representantes simplemente traían cajas», añade Ellis. «Nunca pensamos en ello más que en tratar de equilibrar el nivel de dolor del paciente o cuál sería la expectativa para ese paciente en función de lo que le hiciéramos».
Después de 20 años. Ahora, los opioides sólo se prescriben como último recurso. Y en cantidades mucho menores.
«A los pacientes se les dan instrucciones muy específicas para que tomen un programa alternativo de ibuprofeno y paracetamol», dice Ellis. Es un régimen que refleja las normas de la Asociación Dental Americana.
«Si nos encontramos con alguien que está realizando una intervención quirúrgica importante -cortando un hueso, cortando un diente por la mitad- le recetaré de seis a diez hidrocodonas. Les decimos que lo consideren un medicamento de rescate».
Otras alternativas como Exparel, un anestésico local de larga duración que se inyecta inmediatamente después de la extracción de una muela del juicio, por ejemplo, puede permitir a los pacientes jóvenes tener una recuperación sin dolor, sin necesidad de opiáceos. Pero estas terapias tienen un coste: La inyección puede costar más de 200 dólares.
Una discusión delicada
La atención al problema de los opioides no se limita a las clínicas de la facultad de odontología.
La dra. Jayne Reuben, profesora asociada de ciencias biomédicas y directora de eficacia de la enseñanza, no pierde el tiempo a la hora de tratar un tema delicado en los cursos de farmacología que supervisa: la desviación.
«Les digo a los estudiantes que puede que no sea el paciente el que tenga un problema; podría ser el familiar del paciente», dice Reuben. «El paciente puede recibir la medicación que necesita, pero luego hay un desvío o un mal uso porque hay un problema de adicción. Esté atento al hecho de que puede haber un problema en la familia, pero sea delicado a la hora de hacer ese tipo de preguntas».
Ser consciente de que puede haber múltiples factores en juego puede ser muy valioso, añade Reuben.
«Es necesario recablear el cerebro para que se produzca la adicción, de lo contrario todos los que toman opioides se volverían adictos a ellos. El papel de la genética, los factores ambientales, el estilo de vida e incluso la personalidad son importantes. Las personas que practican deportes de alto riesgo parecen ser más propensas a la adicción».
Una perspectiva interdisciplinaria también ayuda, por lo que los estudiantes reciben información de primera mano de los farmacéuticos del Centro Médico de la Universidad de Baylor como parte de su curso. Los farmacéuticos imparten a los estudiantes un curso intensivo sobre lo último en leyes de medicamentos, códigos, redacción de recetas y el Programa de Supervisión de Recetas de Texas, que recoge datos de recetas sobre todas las sustancias controladas de la Lista II, III, IV y V que se dispensan en el estado.
Bases de datos y compra de médicos
Aunque los dentistas de Texas sólo están obligados a autoconsultarse una vez al año en relación con las sustancias controladas que han recetado, pueden consultar a los pacientes en cualquier momento para ver lo que se le ha administrado a esa persona, para ayudar a contrarrestar una tendencia conocida como «compra de médicos».»
Los resultados que levantan la ceja tomados de una encuesta de la Red Nacional de Investigación Basada en la Práctica Dental de más de 700 dentistas en todo el país y compartidos durante un seminario web de enero de 2018 revelaron que poco más de la mitad de los encuestados informaron que realmente utilizan sus sistemas de monitoreo de medicamentos recetados, con la mayoría compartiendo que recurren al recurso cuando tratan a pacientes percibidos como de alto riesgo.
Debido a que los pacientes pueden dudar o avergonzarse de admitir un historial de abuso, estas bases de datos proporcionan una información muy valiosa para aumentar las señales de alarma comunes durante las citas de rutina, como las solicitudes de los pacientes de medicamentos específicos, un historial de visitas frecuentes a la sala de emergencias y supuestas alergias a las alternativas de opioides.
Si bien los estudiantes de odontología no tienen acceso directo a los programas de monitoreo, el tiempo que pasan en la clínica de cirugía oral con el profesorado y los estudiantes de posgrado les ayuda a orientar sobre cuándo los opioides son y no son necesarios.
Encontrar un equilibrio
«Cada situación es un caso particular, y es importante conocer a fondo el historial médico del paciente para hacer recomendaciones que sean las mejores para ellos», dice el D4 Leke Olowokere.
Cuando hacer lo que es mejor para el paciente implica escribir una receta de analgésicos opiáceos, Ellis se esfuerza por el equilibrio.
«Todos los dientes no son iguales, y dada la respuesta del paciente con la misma cirugía no es la misma», dice Ellis. «Algunos se hinchan más que otros; otros no se hinchan en absoluto. Las personas en diferentes momentos de la vida responden de forma diferente al dolor. ¿Cómo se discierne la cantidad de analgésicos que utiliza cada uno?
«No quieres que a la gente le duela y no quieres darle un problema que no tiene. En tercer lugar, no quieres alimentar un problema que sí tienen. Siempre es un equilibrio».
Este artículo apareció originalmente en Dentistry Insider.