3 Fallo del Esfínter Esofágico Inferior
El fallo intermitente del EEI, resultante de una relajación inapropiada o patológica durante los tiempos entre las degluciones (excluyendo los eructos y los vómitos), es el evento crítico responsable del reflujo transesfintérico del contenido gástrico hacia el esófago torácico. Está ampliamente reconocido como la causa de la ERGE.
En los pacientes con daños en el EEI que no son una destrucción completa del EEI abdominal, el principal mecanismo de fallo del EEI es lo que se denomina «relajación transitoria del esfínter esofágico inferior». En estos pacientes, el EEI está suficientemente intacto en el estado de ayuno pero falla cada vez más con el acortamiento dinámico que se produce durante la sobredistensión gástrica producida en el estado postprandial (Fig. 9.6).
Figura 9.6. Una persona con 20 mm de daño del esfínter esofágico inferior (EEI) abdominal (longitud residual del EEI abdominal de 15 mm). Esta persona tiene un EEI competente (longitud abdominal >10 mm) al inicio. Sin embargo, durante el acortamiento dinámico asociado a una comida copiosa, la longitud del EEI abdominal pasa a ser <10 mm (en este diagrama, el acortamiento dinámico de 8 mm hace que la longitud funcional del EEI abdominal pase a ser de 7 mm), lo que da lugar a la posibilidad de un fallo del EEI (relajación transitoria del EEI).GEJ, unión gastroesofágica; SCJ, unión escamocolumnar.
Un grupo internacional de trabajadores11 entre los que se encontraba el Dr. Dent desempeñó un papel decisivo en la realización de gran parte de las primeras investigaciones sobre las relajaciones del EEI no desencadenadas por la deglución. En su introducción a esta revisión, escriben: «… las opiniones tradicionales sostenían que el reflujo gastroesofágico era consecuencia de un EEI persistentemente débil. Sin embargo, la medición de la motilidad esofágica en el momento del reflujo realizada en sujetos recostados demostró que la mayoría de los eventos de reflujo, tanto en sujetos normales como en pacientes con enfermedad por reflujo, se producían durante breves relajaciones intermitentes del EEI y no debido a un tono persistentemente defectuoso del mismo. Este hallazgo reorientó el pensamiento sobre el principal defecto que subyace a la enfermedad por reflujo: el reflujo anormalmente frecuente. El reconocimiento de los tLESR proporcionó una explicación para la aparición del reflujo en la mayoría de los pacientes que tienen una presión de reposo del EEI normal y cambió el énfasis conceptual de la disfunción del EEI en la enfermedad por reflujo, pasando de la fuerza del EEI al control del EEI».
El fallo súbito del EEI (tLESR) es el mecanismo más común subyacente al reflujo gastroesofágico. En sujetos normales, la mayoría (70%-100%) de los episodios de reflujo se producen durante los tLESR. Las otras causas postuladas pero menos documentadas de reflujo son la relajación del EEI inducida por la deglución y asociada a un peristaltismo primario fallido o incompleto, la ausencia persistente de presión basal del EEI, el esfuerzo por inspiración profunda y el aumento de la presión intraabdominal.
En general, la proporción de episodios de reflujo que pueden atribuirse a los tLESRs varía de forma inversa a la gravedad de la enfermedad de reflujo, presumiblemente debido a la creciente probabilidad de un LES defectuoso a medida que aumenta la gravedad de la ERGE. Los tLESRs son generalmente de mayor duración (>10 s) que las relajaciones del LES asociadas a la deglución. Se caracterizan por una disminución brusca de la presión del EEI hasta el nivel de la presión intragástrica.
Los autores intentan explicar los tLESR como mediados por un mecanismo neural: «Las vías neurales que median los tLESR no se han explorado en profundidad, en gran parte porque han sido difíciles de estudiar… La evidencia actual favorece que el tLESR es un reflejo predominantemente vagal estimulado por receptores en el fondo gástrico y la faringe (y posiblemente la laringe).»
Debido a que era bien sabido que la distensión gástrica era un potente estímulo para los tLESR, los autores sugieren que la distensión gástrica desencadena los tLESR a través de la estimulación de los receptores de tensión en el estómago proximal, particularmente el cardias gástrico. Sugieren que los impulsos aferentes que señalan la distensión gástrica se proyectan al núcleo tractus solitarius y luego al núcleo motor dorsal del vago que contiene los cuerpos celulares de las eferentes vagales que se proyectan al EEI, provocando la relajación.
Los numerosos estudios citados en esta revisión sugieren que hay pocas pruebas contundentes que demuestren la existencia de un mecanismo neural que provoque los reflujos gastroesofágicos.
La mayoría de los estudios sobre los eventos motores subyacentes al reflujo gastroesofágico se habían realizado hasta ahora en sujetos en reposo y recostados. Schoeman et al.12 estudiaron los mecanismos de reflujo en 10 sujetos sanos (9 hombres, 1 mujer; edad media de 22 años, rango de 18 a 30 años) durante diferentes tipos de actividad física. Registraron la presión del EEI; la presión en el estómago, el esófago y la faringe; y el pH a 5 cm por encima del EEI durante 24 horas que incluían actividad física moderada, periodos de descanso y sueño, comidas estandarizadas y ejercicio estandarizado. Todos los sujetos tenían una función motora esofágica normal; la presión manométrica media basal del EEI fue de 18,7 ± 4,0 mmHg.
El reflujo se produjo en todos los sujetos, pero el número de episodios de reflujo registrados en cada sujeto osciló ampliamente entre 3 y 22. La mayoría (81/123 o 66%) de los episodios de reflujo se produjeron en el período postprandial de 3 horas y el resto (34%) en el estado de ayuno. Los episodios de reflujo fueron raros durante el ejercicio.
La exposición ácida esofágica detectada por el electrodo de pH situado a 5 cm por encima del EEI, expresada como el porcentaje de tiempo en que el pH < 4 estuvo en el rango normal (0,71 ± 0,23 para todo el grupo). El porcentaje de tiempo de pH < 4 osciló entre un mínimo de 0,16 ( ± 0,13) durante el ejercicio y un máximo de 1,65 ± 0,98 en la fase ambulatoria. Los episodios de reflujo por hora estaban todos dentro del rango normal en estos sujetos sanos (0,57 ± 0,09 para el grupo), oscilando entre un mínimo de 0,08 ± 0,06 en la postura supina y un máximo de 3,30 ± 1,69 en la fase ambulatoria.
La presión basal del EEI varió ampliamente durante el estudio, siendo significativamente mayor cuando los pacientes estaban en posición supina y durante el estado de ayuno. La aparición de reflujo no estaba relacionada con la presión basal del EEI. La presión del EEI estaba ausente (<3 mm H2O) al inicio del episodio de reflujo en el 79% de los casos. El tLESR fue el mecanismo del reflujo en el 82% de los episodios; el 13% fueron relajaciones del EEI relacionadas con la deglución y el esfuerzo (2%) no fue un factor importante. El efecto principal del esfuerzo fue que si estaba presente durante un tLESR, aumentaba la probabilidad de reflujo. El 2% de los episodios de reflujo se produjeron mientras la presión basal del EEI era >3 mm H2O y un episodio se produjo durante un período de ausencia sostenida de presión del EEI. Los tLESR fueron significativamente más frecuentes y de mayor duración en posición vertical (frente a la supina) y en estado postprandial (frente al ayuno). Los tLESR se acompañaron de reflujo en 197/584 (34%) eventos.
Los autores concluyeron que los tLESR eran el principal mecanismo de reflujo en sujetos ambulatorios y en reposo. La aparición de un tLESR no significa necesariamente que se produzca reflujo. Esto está relacionado con el hallazgo de que una cavidad común gastroesofágica se produjo sólo en el 66% de los episodios de tLESR. Por tanto, el EEI puede relajarse hasta la presión utilizada para definir un tLESR (3 mm de H2O) y seguir cerrado.
Los autores no exploran el mecanismo de los tLESR en este estudio. Su hallazgo de que hay un número y una duración significativamente mayores de tLESR en el estado postprandial en comparación con el estado de ayuno parece apoyar que la distensión gástrica es un precipitante importante de los tLESR.
Además, su hallazgo de que los tLESR no están relacionados con la presión basal del EEI confirma la falta de una buena relación entre la presión del EEI y los tLESR. Los tLESR parecen ser un acontecimiento resultante de una disminución repentina de la presión del EEI a <3 mm H2O sin una buena razón y de una manera que no es completamente predecible.
Este trabajo proporciona excelentes datos sobre la cantidad de reflujo en personas jóvenes «normales». La exposición global al ácido durante las 24 h (expresada como porcentaje de tiempo pH < 4) en este grupo de 10 voluntarios sanos fue de 0,71 ± 0,23. Las personas «normales» refluyen muy poco. Demostraré que lo «normal» y «sano» que se basa en la ausencia de síntomas de ERGE puede incluir a personas con un daño significativo del EEI por la nueva evaluación patológica. Esta pequeña cantidad de exposición al ácido en este grupo plantea la cuestión de si una persona verdaderamente normal sin daños en el EEI puede definirse como una persona con cero exposición al ácido en el esófago.
Kahrilas et al.13 exploran la aparición de reflujo según lo medido por un electrodo de pH colocado 5 cm por encima del EEI mientras distensionan el estómago con aire mientras miden la longitud del EEI. Esto permite definir de forma objetiva el impacto de los cambios en la longitud del EEI, la distensión gástrica y el reflujo.
En su introducción, los autores exponen sus objetivos: «Numerosos estudios manométricos proporcionan pruebas convincentes de que el tLESR es a menudo el mecanismo dominante del reflujo. Del mismo modo, se ha establecido que la distensión gástrica es un potente estímulo para desencadenar los tLESR, probablemente a través de la activación de los receptores de tensión en el estómago proximal, particularmente en el cardias gástrico».
Es importante destacar la inteligente yuxtaposición de hechos y dogmas en la última frase. Existen excelentes pruebas de que la distensión gástrica es un potente estímulo para los tLESR. Sin embargo, el hecho de que la activación de los receptores de tensión en el estómago proximal debido a la distensión gástrica desencadene los tLESR no está respaldado por ninguna prueba sólida. Como se verá, ni siquiera está respaldado por los datos producidos en este trabajo, como sugieren los propios autores en la discusión (véase más adelante).
Los autores continúan: «Con la hernia de hiato, el cardias gástrico que contiene estos receptores de tensión para elicitar los tLESRs ha migrado presumiblemente de forma proximal. Por lo tanto, es razonable hipotetizar que esta aberración anatómica puede alterar la sensibilidad de estos receptores de tensión para elicitar tLESRs». El mecanismo neural mediado por los receptores de tensión en el cardias se ha convertido aparentemente en un hecho establecido. «El objetivo de este estudio fue determinar si la hernia hiatal influye en la vulnerabilidad al reflujo gastroesofágico y en los tLESRs en pacientes con ERGE desafiados con distensión aérea gástrica, y cómo lo hace»
El estudio contó con tres grupos: (1) 8 voluntarios sanos (5 hombres, 3 mujeres; edad media de 31 ± 2 años) sin síntomas gastrointestinales y sin antecedentes de cirugía gastrointestinal superior; (2) 7 pacientes (4 hombres, 3 mujeres; edad media de 32 ± 2 años) con enfermedad por reflujo sintomática y ausencia de esófago de Barrett en la endoscopia que no tenían hernia de hiato; y (3) 8 pacientes (4 hombres, 4 mujeres; edad media de 37 ± 4 años) con enfermedad por reflujo sintomática y ausencia de esófago de Barrett en la endoscopia que tenían una hernia de hiato. Los tres grupos representan una gravedad creciente de la ERGE, desde la «normal» hasta la no-hernia-ERD y la hernia-ERD.
La definición de la presencia de una hernia de hiato incluyó la colocación de un clip de acero en la unión escamocolumnar (SCJ) en la endoscopia. Se utilizó la fluoroscopia para definir la relación del clip en la SCJ con el centro del hiato diafragmático. El requisito para el diagnóstico de hernia de hiato era que el clip de la SCJ estuviera al menos 1 cm proximal al hiato. Ocho pacientes con ERGE sintomática tenían una hernia de hiato según estos criterios, siete no y los ocho sujetos normales tenían todos el clip de la SCJ en el hiato o distal al mismo.
En el capítulo 10, discutiré el importante error en el diagnóstico de la hernia de hiato utilizando estos criterios. La suposición que se hace aquí de que la SCJ es la verdadera GEJ en ausencia de esófago de Barrett no es correcta; hay un esófago distal dilatado muy corto distal a la SCJ en la mayoría de las personas normales que aumenta su longitud con el aumento de la gravedad de la ERGE. Sin embargo, cualquier cuestión relacionada con el diagnóstico de la hernia de hiato no niega los hallazgos de este estudio, siempre y cuando sea correcto que los pacientes con ERGE con hernia de hiato tengan una ERGE más grave que los que no la tienen.
La manometría se realizó con un catéter de 17 lúmenes con 14 puntos de registro con orificios laterales colocados a 1 cm de distancia que se extendían desde el estómago a través del EEI hasta el esófago. Durante el estudio, se infundió aire a través del catéter en el estómago a 15 mL/min durante 120 minutos. La deglución se monitorizó con un registrador de electromiografía submental. La exposición al ácido esofágico se registró con un electrodo colocado 5 cm por encima del margen proximal del EEI.
Un evento de reflujo esofágico se definió como una disminución abrupta del pH esofágico a <4 durante al menos 5 s o si el pH ya era <4 por una nueva disminución abrupta de al menos 1 unidad de pH durante al menos 5 s. Se analizaron los trazados manométricos para caracterizar la presión basal de la unión esofagogástrica (EEI), la longitud de la zona de alta presión de la EEI y la actividad de presión asociada a cada evento de reflujo. Se registraron eventos motores como la tensión abdominal, la deriva lenta de la presión del EEI, la relajación del EEI (inducida por la deglución o tLESR) y la cavidad común esofágica. Cada evento de reflujo se clasificó como relacionado con el tLESR, relacionado con la deglución, relacionado con la tensión o libre sobre la base de su relación temporal con estos eventos motores.
Los tres grupos no tuvieron diferencias significativas en el número de eventos de reflujo ácido o en el porcentaje de tiempo de pH < 4 al inicio (Tabla 9.2). Con la infusión de aire, el número de episodios de reflujo ácido y el porcentaje de tiempo de pH < 4 aumentaron significativamente en los tres grupos en comparación con el valor inicial. El aumento de los episodios de reflujo con la infusión de aire fue significativamente mayor en ambos grupos de pacientes con ERGE en comparación con los controles normales. El aumento en los grupos de pacientes con ERGE sin hernia y con hernia no fue significativamente diferente. Cabe señalar que la ausencia de diferencias significativas puede reflejar los números muy pequeños en los tres grupos.
Tabla 9.2. Número de eventos de reflujo ácido por hora y porcentaje de tiempo con pH < 4 entre los tres grupos de sujetos
| Número de eventos de reflujo ácido/hora | Porcentaje de tiempo con pH < 4 | |||
|---|---|---|---|---|
| Línea de base | Infusión de aire | Línea de base | Infusión de aire | |
| Controles normales | 0 (0-2) | 4 (1.8-4,3)a | 0 (0-5,6) | 5,4 (3,1-10,4)a |
| Sin hernia-GERD | 0 (0-3) | 6 (6.4-10,6)a,b | 0 (0-4,9) | 14,6 (5,6-16,6)a,b |
| Hernia-GERD | 1 (0-7) | 12.8 (6,5-26,3)a,b,c | 1,8 (0-5,8) | 22,7 (14-24.8)a,b |
Los datos se presentan como mediana (rango intercuartil).
GERD, enfermedad por reflujo gastroesofágico.
a P < .05 infusión de aire frente a la línea de base. b P < .05 frente a controles normales. c P = .07 frente a pacientes sin hernia-GERD.
El mecanismo de reflujo varió de forma insignificante entre los tres grupos al inicio. Con la infusión de aire, cuando aumentó el número de episodios de reflujo, el mecanismo que aumentó significativamente en comparación con la línea de base en los tres grupos fue el tLESR. El aumento correspondiente de la exposición al ácido durante el período de infusión de aire también fue significativo sólo para el reflujo causado por los tLESR.
El número de tLESR durante el registro basal fue similar en los tres grupos. Con la infusión de aire gástrico, los controles normales y los pacientes sin hernia-GERD tuvieron un aumento medio de la frecuencia de tLESR de 4,0 y 4,5 por hora (P < .05), respectivamente, y los pacientes con hernia tuvieron un aumento medio de 9,5 por hora (P < .001). La proporción de tLESRs asociados a eventos de reflujo ácido no fue significativamente diferente entre los grupos. Los datos sugieren «que estos grupos de sujetos representan un continuo en la disminución del umbral para la elicitación de tLESRs en respuesta a la distensión gástrica».
La presión máxima basal del EGJ (LES) mostró una alta variación intragrupo y no fue significativamente diferente en los tres grupos. Por el contrario, la longitud de la EGJ (LES) en el registro basal fue significativamente más larga en los controles normales que en los pacientes con hernia-GERD y hernia-GERD (P < .05). Los pacientes sin hernia-GERD también tenían un EGJ (LES) más largo que los pacientes con hernia (P < .05). La distensión intragástrica con infusión de aire produjo un acortamiento gradual de la EGJ (LES) en los tres grupos, llegando a ser significativo 20-30 min después del inicio de la infusión de aire (Fig. 9.7).
Figura 9.7. Tres grupos del estudio de Kahrilas et al. que muestran longitudes progresivamente menores de la longitud total del esfínter esofágico inferior (EEI) de referencia. Durante la insuflación de aire en el estómago a 15 mL/min, se produce un acortamiento dinámico del EEI que es similar en los tres grupos. Es en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia de hiato (en rojo) donde la longitud total funcional del EEI cae muy por debajo de los 20 mm (el criterio de longitud total para un EEI defectuoso). El fallo del EEI es significativamente mayor en este grupo que en la persona normal (verde) y en el paciente sin hernia-GERD (naranja).
Durante los registros en los que se colocaron múltiples orificios laterales dentro del EGJ, se observó a menudo que la zona de alta presión se acortaba antes de detectar un tLESR en los lugares de registro más proximales. Este acortamiento se evidenció por una disminución de la amplitud de la presión basal y del componente del diafragma crural del registro, lo que sugiere que el EGJ distal se abrió como un evento temprano en la activación de un tLESR. En 50 casos en los que se observó este patrón, la «relajación» del EGJ distal precedió al tLESR en 4 +/- 0,3 segundos. Este patrón fue particularmente evidente entre los controles normales que tenían las zonas de alta presión de la EGJ (LES) más largas.
Durante la infusión de aire intragástrico, se produjo un aumento gradual de la presión intragástrica, que se restableció a la línea de base después de un tLESR. Este fenómeno es similar a lo que ocurre normalmente en los eructos. Los tres grupos de sujetos tuvieron un aumento similar de la presión intragástrica antes del tLESR: 4,5 ± 0,5, 3,8 ± 0,6 y 3,8 ± 0,9 mmHg en los grupos de control, sin hernia-GERD y con hernia-GERD, respectivamente.
Los autores están describiendo en realidad en términos manométricos lo que ahora se sabe que ocurre durante la distensión gástrica. A medida que el estómago se distiende, ya sea con aire en el estudio de Ayazi et al.14 o con una comida pesada en el estudio de Robertson et al,15 el EEI funcional (manométrico) se acorta porque la distensión gástrica borra la parte más distal del EEI, que queda recogida en el contorno gástrico (Fig. 9.8).
Figura 9.8. Cambios asociados a la sobredistensión gástrica causada por una comida pesada. La parte distal del esfínter esofágico inferior (EEI) abdominal se borra (mientras que la pared con puntos rojos) y se desplaza hacia el contorno del estómago. El EEI manométrico se acorta en la medida del EEI borrado. La unión escamocolumnar se desplaza distalmente y se sitúa por debajo del punto de transición del pH, y el epitelio escamoso distal queda expuesto a la bolsa de ácido (púrpura) que se encuentra en la parte superior de la columna alimentaria en el estómago distendido. GEJ, unión gastroesofágica.
El estudio de Kahrilas et al.13 muestra claramente los dos elementos de cambio crítico en el EEI que están asociados a la patogénesis de la ERGE. En primer lugar, existe un daño en el EEI abdominal que comienza distalmente y que provoca una disminución progresiva de la longitud del EEI basal (Fig. 9.7). Esto se observó en los tres grupos, que forman un continuo de aumento de la ERGE, desde la «normalidad» hasta la ERGE por hernia, pasando por la ERGE por hernia. La longitud media total del EEI en los tres grupos (tomada de la Fig. 9.5 del artículo) es de aproximadamente 3,7, 2,9 y 2,2 cm en los grupos «normal», sin hernia-GERD y con hernia-GERD.
En segundo lugar, con la distensión gástrica se produce un borrado temporal adicional de la parte distal del EEI funcional residual. Este acortamiento dinámico del EEI se superpone al acortamiento permanente del EEI. El acortamiento dinámico aditivo que se produce durante la infusión de aire en los tres grupos es similar, formando líneas esencialmente paralelas (Fig. 9.7). Esto indica que el acortamiento dinámico que se produce con la distensión gástrica es independiente de la longitud residual basal del EEI.
En cualquier momento de este período, la longitud funcional total del EEI es igual a la longitud basal del EEI por manometría menos la cantidad de acortamiento del EEI durante la distensión gástrica (Fig. 9.6). Con la distensión gástrica durante la infusión de aire, la longitud residual funcional del EEI disminuyó de aproximadamente 3,7 a 2,8 cm en el grupo de control, de 2,9 a 2,3 cm en el grupo de no hernia-GERD, y de 2,2 a 1,4 cm en el grupo de hernia-GERD (Fig. 9.7).
Con esta disminución de la longitud del EEI funcional cuando se induce la distensión gástrica con infusión de aire, se produce un aumento significativo de los tLESR, los eventos de reflujo ácido y la exposición al ácido esofágico en los tres grupos. El aumento fue significativamente mayor en el grupo de hernia-GERD. Esto sugiere que existe una estrecha relación entre la aparición de tLESR y la longitud del EEI inicial. La cantidad similar de acortamiento dinámico del EEI que acompañó a la distensión gástrica tiene un mayor impacto en la producción de tLESR en el grupo de hernia-GERD que en los demás sólo porque la longitud del EEI de referencia es más corta al inicio de la distensión gástrica.
En su discusión, los autores sugieren que «la frecuencia de tLESR provocada por la distensión gástrica en sujetos recostados fue directamente proporcional al grado de desplazamiento axial del SCJ en relación con el punto medio del hiato diafragmático». Sugieren que la hernia hiatal puede, por tanto, predisponer a la ERGE sobre la base de aumentar la susceptibilidad de un individuo al mecanismo dominante de reflujo identificado manométricamente, el tLESR. Reconocen que existe una dificultad considerable para definir la hernia hiatal y sugieren que este estudio ha resuelto ese problema al colocar un clip en la SCJ en la endoscopia. Esto no es necesariamente cierto porque el SCJ, cuando ha migrado en sentido cefálico en el paciente con ERGE, no es el extremo distal del esófago.