O presente estudo foi o primeiro a determinar as associações da viscosidade sanguínea com a função renal e excreção de albumina urinária antes do início da lesão renal em EHT. Os principais resultados do estudo são os seguintes. Aumento da viscosidade sanguínea correlacionada com a redução da função renal e excreção elevada de albumina urinária. Além disso, a viscosidade sanguínea foi um determinante independente da função renal e albuminúria em EHT.
Factores que possivelmente determinam a viscosidade sanguínea em EHT
Viscosidade sanguínea aumentada é frequentemente encontrada em pacientes com obesidade ou síndrome metabólica.16, 21 A viscosidade sanguínea também depende da viscosidade plasmática, rigidez dos glóbulos vermelhos e hematócrito.21, Em contraste, a viscosidade plasmática é afetada pela dislipidemia, resistência à insulina, inflamação e fibrinogênio plasmático.16, 17, 18, 19 No presente estudo, a viscosidade do sangue correlacionou-se positivamente com IMC, viscosidade plasmática e hematócrito, embora a rigidez dos glóbulos vermelhos não tenha sido avaliada. Além disso, a viscosidade plasmática correlacionou-se positivamente com triglicérides, fibrinogênio plasmático e proteína C reativa de alta sensibilidade, mas negativamente com colesterol HDL, achados consistentes com relatos anteriores.16, 17, 18, 19 A partir desses resultados, a viscosidade do sangue poderia ser determinada pela extensão da obesidade, hemoconcentração e viscosidade plasmática no EHT sem doença renal aparente.
Efeitos do aumento da viscosidade do sangue no rim no EHT
Está além do escopo deste estudo estabelecer a relação causal entre aumento da viscosidade do sangue e redução da função renal ou aumento da albuminúria no EHT sem dano renal aparente. No entanto, nossos resultados poderiam ser explicados da seguinte forma. De acordo com a lei de Hagen-Poiseuille, o aumento da viscosidade sanguínea resulta em redução do fluxo sanguíneo e aumento da resistência vascular nos leitos vasculares renais.1 Em particular, a elevação da resistência vascular induzida pela viscosidade sanguínea pode ser mais proeminente nas arteríolas eferentes do rim devido à hemoconcentração devida à filtração glomerular.4, 5. A resistência vascular elevada nas arteríolas eferentes pode aumentar a contrapressão em direção aos vasos glomerulares, elevando assim a pressão intraglomerular para manter a filtração glomerular diante da redução do fluxo sanguíneo renal.4, 5
A taxa de filtração glomerular pode ser afetada pelas alterações acima mencionadas no fluxo sanguíneo renal e na pressão intraglomerular.28 Nomeadamente, a redução do fluxo sanguíneo renal mediada pela viscosidade do sangue aumenta a diferença transglomerular da pressão oncótica durante a filtração, diminuindo assim a pressão de ultrafiltração glomerular e a taxa de filtração glomerular.29 Em contraste, a elevação mediada pela viscosidade do sangue na pressão intraglomerular aumenta o gradiente da pressão hidráulica transglomerular durante a filtração, aumentando assim a pressão de ultrafiltração glomerular e a taxa de filtração glomerular. No presente estudo, o efeito líquido do aumento da viscosidade do sangue poderia levar a uma redução na depuração da creatinina. Além disso, a elevação mediada pela viscosidade do sangue na resistência arteriolar eferente, bem como a pressão arterial sistêmica, pode aumentar a pressão intraglomerular e assim alterar a permeabilidade glomerular contra as proteínas, resultando em aumento da excreção da albumina urinária.4, 5, 26, 27 A elevada resistência vascular nas arteríolas eferentes também pode reduzir o fluxo sanguíneo capilar peritubular, causando isquemia intersticial,4, 5, 6 como relatado na nefropatia induzida por contraste.9, 10 De fato, esses eventos consecutivos poderiam explicar os possíveis mecanismos pelos quais o aumento da viscosidade sanguínea pode afetar os leitos vasculares renais no EHT sem dano renal. Entretanto, é bem conhecido que no EHT, a pressão intraglomerular nem sempre é elevada devido ao aumento da vasoconstrição nos vasos de resistência pré-lomerulares.30 Além disso, é improvável que a isquemia glomerular induzida pela vasoconstrição pré-lomerular aumente a excreção de albumina urinária no EHT. Portanto, a hemodinâmica renal tem que ser examinada para se tirar uma conclusão definitiva do mecanismo das influências induzidas pela viscosidade do sangue na vasculatura renal em EHT.
No presente estudo, a viscosidade do sangue foi associada à depuração de creatinina, mas a viscosidade plasmática não foi. Na microcirculação, como os capilares glomerulares, os elementos corpusulares do sangue tendem a migrar para a linha central do fluxo e a camada plasmática está em contato direto com a parede vascular.31 Portanto, parece provável que a viscosidade plasmática, ao invés da viscosidade sanguínea, possa afetar o fluxo capilar glomerular e a filtração glomerular. Entretanto, este não foi o caso no presente resultado.
Impplicações clínicas
Função renal reduzida e/ou albuminúria elevada refletem danos cardiovasculares disseminados, bem como comprometimento glomerular, indicando um risco aumentado de doenças cardiovasculares e renais futuras.32, 33, 34, 35 No presente estudo, o aumento da viscosidade sanguínea foi associado à redução da função renal e ao aumento da excreção de albumina urinária na EHT sem doença renal, embora as variáveis hemorreológicas não fossem diferentes entre os sujeitos EHT e normotensos. Esse achado indica que o aumento da viscosidade sanguínea pode ser suficientemente prejudicial para gerar dano renal no EHT, ao contrário de indivíduos saudáveis normotensos.
Durante o desenvolvimento de lesões renais, poderia ocorrer anemia renal e acelerar a isquemia renal através da redução da oferta de oxigênio no EHT. Portanto, a correção da anemia renal poderia ser recomendada para aliviar a diminuição do fornecimento de oxigênio e proteger os rins de lesões isquêmicas.36 Entretanto, estudos clínicos demonstraram que a correção da anemia por meio da terapia com eritropoietina não demonstrou ter efeitos protetores cardiovasculares em pacientes com doença renal crônica.36 Além disso, a incidência de eventos cardiovasculares foi maior, especialmente nos pacientes tratados com o maior alvo de hematócrito.37 Este achado sustenta que a hiperviscosidade induzida pela terapia com eritropoietina poderia reduzir o fluxo sanguíneo, resultando em danos isquêmicos em órgãos vitais. Assim, o aumento da viscosidade sanguínea é considerado como um dos importantes fatores de risco cardiovascular no estágio avançado, bem como no estágio inicial da hipertensão essencial.
Limitações do estudo
O presente estudo foi limitado por vários motivos. Primeiro, não conseguimos confirmar uma relação causal entre aumento da viscosidade sanguínea e disfunção renal ou albuminúria no EHT, devido à natureza observacional deste estudo. Entretanto, nossos resultados sugerem uma influência negativa da viscosidade sanguínea nos leitos vasculares renais antes do início da doença renal aparente no EHT. Outros estudos longitudinais serão necessários para explorar as implicações clínicas da viscosidade do sangue na patogênese das lesões renais no EHT. Em segundo lugar, as intervenções terapêuticas que afectam a hemorreologia do sangue devem ser investigadas para determinar se são eficazes na prevenção dos danos renais. Especialmente, os bloqueadores alfa-1 poderiam ser recomendados porque reduzem não apenas a viscosidade do sangue, mas também a albuminúria no EHT.38, 39 Terceiro, nossos dados não suportaram a noção de que o aumento da excreção da albumina urinária poderia refletir a disfunção endotelial sistêmica no EHT.40 Como a função endotelial foi estimada apenas pelo NOx plasmático em nosso estudo, as medidas de outras substâncias liberadas das células endoteliais, como a prostaciclina, ou o fluxo sanguíneo durante a hiperemia reativa deveriam ter sido realizadas para a avaliação precisa das funções endoteliais.41, 42 Em quarto lugar, no presente estudo, o valor do clearance de creatinina parecia ser relativamente alto de acordo com sua idade, possivelmente devido ao aumento da secreção tubular de creatinina na urina.43 O método preciso e confiável, como o clearance de inulina, deveria ter sido empregado para a medida da taxa de filtração glomerular. Finalmente, o EHT de estágios avançados com doença renal deve ser estudado, pois os pacientes com doença renal poderiam estar associados ao aumento da viscosidade sanguínea.44
Embora limitado por estas razões, os resultados deste estudo indicam que o aumento da viscosidade sanguínea é um risco de dano renal antes do desenvolvimento de doença renal no EHT.