Biomedical Journal of Scientific & Technical Research

Abstract

Apresentamos um caso raro de sarcoidose linfonodal submandibular isolada com envolvimento nosistêmico. O diagnóstico diferencial de tumefacções cervicais é discutido. Este caso destaca as dificuldades diagnósticas nas manifestações isoladas da cabeça e pescoço da sarcoidose. O acompanhamento a longo prazo é recomendado nestes casos, pois estas manifestações podem servir como precursores da sarcoidose sistêmica.

Keywords: Sarcoidose; Inchaçoamento Submandibular; Nódulo Linfático; Inchaçoamento do Pescoço

Apresentação Clínica

Um paciente do sexo masculino de 53 anos queixou-se de um inchaço no pescoço esquerdo com duração de 6 meses. O crescimento era indolor e assintomático, exceto pelo leve desconforto ao paciente devido ao crescimento. O exame físico mostrou uma massa firme, não tendinosa, de 3,5 cm de diâmetro máximo, localizada abaixo do corpo esquerdo e ângulo da mandíbula (Figura 1). A massa era móvel lateralmente e em direção vertical. A pele acima estava normal, sem sinais de inflamação. O inchaço aumentou progressivamente de tamanho por 2 anos até sua dimensão real. A glândula salivar submandibular esquerda era normal e o fluxo salivar do ducto de Wharton era livre, sendo que o exame intrabucal e a saúde dentária não eram notáveis. O exame hisorofaríngeo não foi notado e a fibrofaringiolaringoscopia mostrou movimento normal da corda vocal. O paciente não apresentava parestesia, problemas nasais, otalgia, disfagia, orodinofagia. Não houve evidência de febre ou quaisquer outros sinais de infecção ativa.

Exame neurológico não evidenciou déficit do nervo cranial.Não havia linfadenopatia em nenhum outro lugar do pescoço ou do corpo. A radiografia do tórax, o eletrocardiograma e os exames pulmonares e de função tireoidiana estavam todos dentro dos limites da normalidade. O histórico médico não era notável. Ele queixou-se de fadiga, perda de peso de 3 kg e suores nocturnos. Ele não tinha histórico de tosse prolongada, dificuldade em respirar, febre ou dores articulares. Os resultados laboratoriais revelaram o seguinte: taxa de sedimentação eritrocitária (ESR): 50 mm/h, proteína C reactiva: 14 mg/l, hemoglobina: 9,1 g/dl, contagem normal de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Outros testes de rotina, incluindo glicemia, testes renais e hepáticos, níveis sanguíneos de vitamina B12 e ácido fólico, bem como sangue e proteinelectroforese urinária, foram normais. Hemoculturas, urinálise, bem como asbacterianas (Mycobacterium tuberculae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella), virais (citomegalovírus, vírus do papiloma humano, vírus Epstein-Barr, vírus da imunodeficiência humana), fungos (Candida) e serologias de Toxoplasma gondii foram negativas. O rastreio auto-anticorpos também deu resultados negativos para: factores reumatóides, citoplasmicanti-corpos anti-nucleares e anti-neutrófilos, anti-endomísio e anti-transglutaminase, electroforese imunitária de anticorposproteína, foram normais. O teste Mantoux foi negativo.

Ultrasonografia da região submandibular foi ordenada, que mostrou uma glândula submandibular normal e gânglios linfáticos sub-mandibulares aumentados medindo 3,55 x 1,62 cm. (Figura 2)Uma avaliação tomográfica com contraste aumentado mostrou uma massa homogênea bem definida na área submandibular esquerda sem captação vascular. (Figura 3)A FNAC da massa mostrou-se inconclusiva.

Diagnóstico diferencial

Massas cervicais laterais podem ser atribuídas a várias lesões de origem variada. O diagnóstico diferencial deve incluir neoplásicos (benignos e malignos), vasculares, infecciosos e de processos de desenvolvimento. As lesões inflamatórias são linfadenite submandibular, linfadenite tuberculosa, mononucleose infecciosa e abcessos. A linfadenite é geralmente causada por uma infecção local. Raramente, glândulas linfáticas inchadas podem ser devidas a reacções a certas drogas, doenças de armazenamento de glicogénio, doença de Kawasaki, sarcoidose e certas formas de artrite. A linfadenite tuberculosa está a aumentar de frequência no subcontinente indiano e está associada a sintomas como tosse, perda de peso involuntária, fadiga, febre, suores nocturnos, calafrios e perda de apetite. A mononucleose infecciosa ou “doença do beijo” é uma doença viral infecciosa e generalizada causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), um tipo de vírus do herpes, contra o qual mais de 90% dos adultos são susceptíveis de ter adquirido imunidade até aos 40 anos de idade. Os sintomas incluem dor de garganta, febre e fadiga, dor de cabeça, dor abdominal, náuseas e vômitos.

Linfadenopatia geralmente envolve o grupo cervical posterior dos linfonodos e linfócitos atípicos são observados no sangue periférico. Os abscessos são massas flutuantes, tenras, com uma história clínica apropriada e, na TC não contrastada, possuem baixa densidade central com margens mal definidas. Neste paciente, a ausência de uma causa identificável, a falta de sintomas e a anormalidade do hemograma podem excluir a origem inflamatória ou infecciosa. As lesões vasculares na região lateral do pescoço são principalmente aneurismas de carótida, arteriovenousfístulas congênitas ou adquiridas, e malformações vasculares como hemangioma. Os aneurismas submandibulares surgem da artéria carótida interna e são massas pulsáteis raras em adultos idosos. A fístula adquirida, como um shunt carotídeo-jugular, pode resultar de um trauma vascular penetrante e produzir um hematoma e uma emoção atípica. Malformações vasculares, como hemangiomasmay, por vezes estão presentes ao nascimento e tornam-se clinicamente óbvias na infância ou infância avançada. O hemangioma é identificado pela sua cor vermelha ou azulada. Neste caso, as lesões vasculares podem ser excluídas, mesmo antes do exame ultra-sonográfico, porque a massa não é pulsátil e não apresenta um hematoma. Os processos neoplásicos nesta região incluem metástases cervicais, gânglios linfáticos em expansão de qualquer forma de leucemia e linfoma, tumores das glândulas salivares, paragangangliomas do pescoço, tumores da bainha nervosa como schwannoma e neurilemmoma, e entidades raras como o cranialmeningioma extra, hemangiopericitoma, linfa e sarcomas vasculares.As metástases cervicais podem ser encontradas mais comumente em adultos comprimias na área da tireóide, laringo-orofaríngea e mama. Se o carcinoma metastático for diagnosticado, a busca do local primário deve ser feita. Se nenhum local primário for identificado, uma dissecção do pescoço ainda pode ser um tratamento eficaz.

Aumento dos linfonodos cervicais é mais comumente encontrado no linfoma de Hodgkin e na leucemia localizada. Nesses casos, os nódulos não-tensores e firmes podem crescer rapidamente e há doença ageneralizada. Os doentes com leucemia são afectados por infecções frequentes, febre e arrepios, anemia, hemorragias ou hematomas fáceis, gengivas inchadas e a sangrar, fraqueza e fadiga, perda de peso, suores nocturnos, dores nos ossos ou articulações. Pacientes com linfoma de Hodgkin presentes com febre, suores nocturnos, comichão na pele e perda de peso inexplicável . Os tumores das glândulas salivares, como o adenoma pleomórfico e o carcinoma mucoepidermoide, são improváveis devido ao curso clínico indolente e ao fato de a massa não ter continuidade com a glândula submandibular . Os tumores das bainhas neurológicas como o parapharingioma ou neurilemmomas são geralmente encontrados em mulheres entre 30 e 60 anos de idade, entretanto, os homens podem ser afetados em qualquer faixa etária.

Os neurilemmomas parafaríngeos surgem dos últimos 4 nervoscranianos e da cadeia simpática cervical. Eles geralmente se apresentam como nódulos únicos, sésseis ou firmes, emborrachados e circunscritos no pescoço lateral. A dor ou parestesia pode estar presente devido ao nódulo nodescompressor do nervo de origem ou nervos adjacentes. Paralisia facial, tonturas, perda de audição, tosse, dispneia e comprometimento da língua podem ser observados nestes casos. Os tumores da bainha neural apresentam-se na tomografia computadorizada de contraste como realce vascular menos intenso do que o realce de tumores glomusculares. Linfossarcomais um tumor de crescimento rápido com aumento múltiplo das glândulas e progressão fatal, não frequente em adultos. O Leiomiossarcoma, originário da túnica média dos vasos sanguíneos ou células pluripotencialmesenquimais, é um tumor clinicamente agressivo e com prognóstico apoor. O envolvimento de gânglios linfáticos regionais em similartumores que surgem na cavidade oral ocorre apenas em 15% dos casos, sendo a metástase à distância relatada com maior freqüência. O crescimento lento da massa, a ausência de fixidez e envolvimento do nervo craniano, a falta de extensão intracraniana na tomografia e a ausência de linfadenopatia, juntamente com o exame orofaríngeo normal, a fibrofaringioscopia e o exame do sangue periférico normal, excluem a possibilidade de lesão maligna.

As causas de desenvolvimento podem incluir fissura branquial (linfoepitelial), cisto, cisto do ducto tiroglossal, rânula mergulhadora, linfangioma cavernoso, hemangioma intramuscular e cistichigroma. Estas lesões do tipo cístico são tipicamente flutuantes, livremente móveis, suaves e facilmente compressíveis. Os resultados do exame clínico e o fato de ter ocorrido em um idoso excluem tal apossibilidade no presente caso.

Diagnóstico

Exxcisão da massa foi realizada sob anestesia geral.O exame histológico do espécime mostrou numerosos granulomas não caseato-epitélioides que consistiam de histiócitos e Langhans ou células gigantes multinucleadas de corpo estranho. (Figura 6)As culturas das amostras da biópsia foram negativas para micobactérias e fungos; a reação em cadeia da polimerase para o complexo Mycobacteriumtuberculose mostrou-se ainda mais negativa. O teste cutâneo de tuberculina foi negativo; outros estudos microbiológicos (coloração Ziehl-Neelsen e culturas) na expectoração e produtos de urina também foram negativos para bacilos ácido-rápidos. Os exames de tórax e tomografia abdominal foram normais. O débito urinário e a análise da urina foram normais. Houve uma elevação da enzima conversora de angiotensina do soro: 77 IU/l (18-55 U/L), soro cálcico 16.83 mEq/L (9-11 mEq/L) e urina 24-hrs cálcio600 mg (

Manejo

Após consulta com o médico, foi prescrito 20 mg de prednisolona por dia durante 3 meses por causa de hipercalcemia e hipercalciúria. Ele foi aconselhado a evitar a exposição à luz do dia, diminuir a ingestão de cálcio e se hidratar adequadamente. Aos 3 meses, repetir o exame multisistémico e a TAC do tórax e abdómen. Não houve evidência de presença de doença. Os níveis séricos de cálcio tinham voltado ao normal e, portanto, não havia hipercalciúria. A dose de corticosteroides foi posteriormente tomada ao longo de um mês e finalmente parada. Ele permanece livre da doença2 anos após a interrupção da terapia com esteróides. Foi aconselhado a seguir um acompanhamento periódico a cada 3 meses.

Discussão

Sarcoidose é uma doença granulomatosa crónica rara, de desconhecida granulometria, que afecta principalmente indivíduos entre os 30 e os 50 anos de idade. Caracteriza-se geralmente pela presença de tecido não caseoso, granulomatoso e epitélioide nos locais afectados pelo envolvimento de tecido linfóide . A sarcoidose confinada aos gânglios tolinfáticos, glândulas salivares e outros tecidos da cabeça e pescoço é incomum (30%) e geralmente indica um processo mais generalizado. Dentro do diagnóstico diferencial das massas isoladas associadas à cabeça e pescoço, a sarcoidose é rara. A sarcoidose é uma doença sistemática que geralmente envolve achados pulmonares. O envolvimento pulmonar extra, incluindo pele, fígado, olhos, linfonodos, baço, sistema nervoso central, músculos e ossos é comum .

A manifestação mais comum da linfadenopatia cervical da cabeça e pescoço por sarcoidose . Entretanto, a apresentação do granuloma sarcoidal nos linfonodos cervicais sem as manifestações típicas de sarcoidose sistêmica apresenta uma dificuldade diagnóstica. O diagnóstico de sarcoidose é estabelecido quando as características clínicas são suportadas por evidências histopatológicas de granulomas não-casamentoepitélioides típicos e outros exames laboratoriais. A corticosteroidterapia é o tratamento de primeira linha comprovado nesta condição. Os corticosteroides atuam principalmente pela repressão de genes inflamatórios, incluindo interferon-gama (IFN-γ) e fator de necrose tumoral(TNF)-alfa que são citoquinas importantes no desenvolvimento do granuloma sarcoide. Algumas citoquinas inflamatórias adicionais que estão envolvidas na formação e manutenção do granuloma são sensíveis às propriedades anti-inflamatórias dos corticosteróides. Em geral, a sarcoidose assintomática não deve ser tratada . No entanto, existem algumas exceções à regra de evitar o tratamento da sarcoidose assintomática. A lesão patológica da sarcoidose é o granuloma que contém células apresentadoras de antigénios (APCs) como os macrófagos.

Estes APCs contêm a enzima, 1-alfa-hidroxilase, que contém 25-hidroxilases de vitamina D a 1, 25-di-hidroxi-vitaminaD, a forma activa da vitamina que pode levar à hipercalciúria, hipercalcemia, nefrolitíase e insuficiência renal .A hipercalcemia leve que não causa sintomas deve ser tratada, embora, muitas vezes, o cálcio sérico retorne à faixa normal com hidratação adequada e evitando uma dieta rica em cálcio, alguns autores sugerem a excisão cirúrgica para o tratamento de lesões orais de partes moles, linfonodos cervicais ou maxilares. Na pré-análise, a biópsia excisional também serviu como tratamento cirúrgico definitivo para a lesão. O granuloma sarcoidal nos linfonodos pode ser um precursor da sarcoidose sistêmica, mesmo na ausência de envolvimento pulmonar ou outro comprometimento sistêmico; e um acompanhamento regular é recomendado nesses casos.

Conclusão

Lesões orais podem ser o primeiro ou o único sinal de sarcoidose em outro paciente saudável. O envolvimento oral da doença é veryrare. O prognóstico da sarcoidose depende do modo de início, do curso clínico inicial, das características do hospedeiro e da extensão da doença. Pacientes internados com lesões orais como primeira e única manifestação da doença, é importante fazer um acompanhamento periódico para avaliar o curso da doença.

Declaração

Desobstrução ética: Limpeza IRB obtida

Funding Source: Auto-financiado.

• Ertas U, Tozoglu S, Uyanik MH (2006) Linfadenite tuberculosa submandibular após tratamento endodôntico do primeiro pré-molar mandibular: relato de um caso. J Endod 32(11): 1107-1109.
• Kojima M, Nakamura S, Sugihara S, Sakata N, Masawa N (2002) Lymph node infarction associated with infectious mononucleosis: relato de um caso semelhante a um infarto de linfonodos associado a um linfoma maligno. Int J Surg Pathol 10(3): 223-226.
• Boscolo Rizzo P, Da Mosto MC (2009) Infecção do espaço submandibular: uma infecção potencialmente letal. Int J Infect Dis 13(3): 327-333.
• Raymond J, Metcalf SA, Robledo O, Gevry G, Roy D, et al. (2004) Lingual Artery Bifurcation Aneurysms for Training and Evaluation of Neurovascular AJNR 25(8): 1387-1390.
• Ezemba N, Ekpe EE, Ezike HA, Anyanwu CH (2006) Traumatismo da Fístula Carotídeo-Jugular Comum. Tex Heart Inst J 33(1): 81-83.
• Cho JH, Nam IC, Park JO, Kim MS, Sun DI (2012) Características clínicas e radiológicas do hemangioma triangular submandibular. J Craniofac Surg 23(4): 1067-1070.
• Kupferman ME, Patterson M, Mandel SJ, LiVolsi V, Weber RS (2004) Patterns of lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130(7): 857-860.
• Billström R, Ahlgren T, Békássy AN, Malm C, Olofsson T, et al. (2002) Acute myeloid leukemia with inv(16)(p13q22): involvement of cervical lymph nodes and tonsils is common and may be a negative prognostic sign. Am J Hematol 71(1): 15-19.
• Asai S, Miyachi H, Kawakami C, Kubota M, Kato Y, et al. (2001) Infiltration of cervical lymph nodes by B- and T-cell non-Hodgkin’s lymphoma and Hodgkin’s lymphoma: preliminary ultrasonic findings. Am J Hematol 67(4): 234-239.
• Speight PM, Barrett AW (2002) Tumores da glândula salivar. Oral Dis 8(5): 229-240.
• Sato J, Himi T, Matsui T (2001) Parasympathetic schwannoma of the submandibular glandibular glandular. Auris Nasus Larynx 28(3): 283-285.
• Kozakiewicz J, Slipczyńska Jakóbek E, Motyka M, Grodowski M (2006) Um caso de schwannoma parafaríngeo (neurilemmoma) com tromboflebite coexistente. Otolaryngol Pol 60(6): 943-946.
• Yamazaki H, Nakatogawa N, Ota Y, Karakida K, Otsuru M, et al. (2012) Desenvolvimento de linfoma folicular dos gânglios linfáticos do colo do útero em paciente com câncer de língua no pós-operatório. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 113(6): e35-39.
• Fujii H, Barnes L, Johnson JT, Kapadia SB (1995) Leiomiossarcoma intranodal primário pós-radiação. J Laryngol Otol 109(1): 80-83.
• Sheikhi M, Jalalian F, Rashidipoor R, Mosavat F (2011) Rânula mergulhadora da área submandibular. Dent Res J 8(1): S114-118.
• Celeketić D, Nadaskić R, Krotin M, Cemerikić V, Stojković A, et al. (2006) Cervical lymphodenopathy-a single presentation of sarcoidosis? Vojnosanit Pregl 63(3): 309-312.
• Suresh L, Radfar L (2005) Sarcoidose oral: uma revisão da literatura. Oral Dis 11(3): 138-145.
• Yates JM, Dickenson AJ (2006) Sarcoidose apresentando como um inchaço facial isolado – um diagnóstico inesperado? Dent Update 33(2): 112-114.
• Chen HC, Kang BH, Lai CT, Lin YS (2005) Sarcoidal granuloma nos gânglios linfáticos cervicais. J Chin Med Assoc 68(7): 339-342.
• Grutters JC, van den Bosch JM (2006) Tratamento com corticosteroides em sarcoidose. Eur Respir J 28(3): 627-636.
• Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS (2007) Sarcoidose. N Engl J Med 357(21): 2153-2165.
• Rosen Y (2007) Patologia da sarcoidose. Semin Respir Crit Care Med 28(1): 36-52.
• Burke RR, Rybicki BA, Rao DS (2010) Calcium and vitamin D in sarcoidosis: how to assess and manage. Semin Respir Crit Care Med 31(4): 474-484.
• Piattelli A, Favia GF, DiAlberti L (1998) Ulceração oral como sinal de sarcoidose desconhecida que imita um tumor: relato de 2 casos. Oral Oncol 34(5): 427-430.