Abstract
Objectivos. Estudar o valor diagnóstico do colesterol do fluido pleural na diferenciação entre efusão pleural transudativa e exudativa. Para comparar o nível de colesterol do líquido pleural para exsudados com o critério de Light. Desenho. Estudo descritivo transversal. Configurações. Enfermeiras médicas do Hospital Universitário de Tribhuvan. Métodos. Sessenta e dois casos de derrame pleural com diagnóstico clínico definido admitidos na TUTH foram tomados e classificados como transudados (19) e exudados (43). Os parâmetros proteína do líquido pleural/proteínas do soro (pfP/sP), relação líquido pleural LDH/soro LDH, líquido pleural LDH (pfLDH) e colesterol do líquido pleural (pCHOL) foram comparados com o diagnóstico clínico quanto à sua utilidade para distinguir entre exsudados pleurais e transudados. Resultados. Os valores de pCHOL determinados foram para os exsudados, para os transudados, as diferenças entre os transudados e outros são estatisticamente significativas (). Observa-se que a razão pfP/sP tem sensibilidade de 81,4% e especificidade de 82,6%; a razão pfLDH/sLDH tem sensibilidade de 86% e especificidade de 94,7% e a pCHOL com sensibilidade de 97,7% e especificidade de 100% para diferenciação entre PE exsudativo e transudado. Conclusão. A determinação da pCHOL é de grande valor para distinguir entre exsudados pleurais e transudados e deve ser incluída na análise laboratorial de rotina de derrame pleural.
1. Introdução
Light et al. em 1972 encontraram critérios de sensibilidade e especificidade de 99% e 98%, respectivamente, para diferenciar os efluentes transudados e exudados (proporção de proteína no líquido pleural e soro >0.5; proporção de LDH no fluido pleural e soro >0,6; LDH no fluido pleural >2/3º do limite superior do soro LDH) .
Mas os outros investigadores só conseguiram reproduzir especificidades de 70-86% utilizando os critérios da Light. Também se verifica que 25% dos pacientes com derrame pleural transudado são erroneamente identificados como tendo derrame exsudativo pelo critério de Light. Em casos de insuficiência cardíaca na terapia diurética, o PE transudado tem proteína alta .
O colesterol do fluido pleural pode ser usado para classificar exsudados e transudados, pois classifica erroneamente menos casos do que qualquer outro parâmetro da Light . A partir da meta-análise, Heffner et al. 2002 identificaram derrame pleural do tipo exsudativo com pelo menos uma das seguintes condições .(i)Proteína do líquido pleural >2,9 gm/dL. (ii)Colesterol do fluido pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L).(iii)Líquido pleural LDH >2/3rd do limite superior do soro.
Pensa-se que o colesterol pleural seja derivado de células degeneradoras e vazamento vascular por aumento da permeabilidade. Embora a causa do aumento dos níveis de colesterol nos exsudados pleurais seja desconhecida, duas possíveis explicações foram apresentadas.
De acordo com a primeira, o colesterol é sintetizado pelas próprias células pleurais para suas próprias necessidades (a síntese extra-hepática do colesterol é agora conhecida por ser muito maior do que se pensava, depende das necessidades metabólicas das células, e está em equilíbrio dinâmico com o fornecimento de colesterol pelo LDL e a remoção do colesterol pela HDL) , e a concentração de colesterol na cavidade pleural é aumentada pela degeneração de leucócitos e eritrócitos, que contêm grandes quantidades.
A segunda explicação possível é que o colesterol pleural deriva do plasma; cerca de 70% do colesterol plasmático está ligado a lipoproteínas de baixa densidade e alto peso molecular (LDL), e o restante a HDL ou lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), e o aumento da permeabilidade dos capilares pleurais em pacientes com exsudato pleural permitiria a entrada do colesterol plasmático na cavidade pleural.
2. Métodos
Amostras de 62 casos consecutivos de derrame pleural que preencheram os critérios de inclusão e foram admitidos no Departamento de Medicina Interna, TUTH foram tomadas. O período do estudo foi de um ano, de julho de 2010 a agosto de 2011.
2.1. Critérios de inclusão
(1)Idade ≥ 16 anos,(2)pacientes com consentimento,(3)pacientes com diagnóstico clínico definido e derrame pleural evidenciado por imagem radiológica.
2.2. Critérios de exclusão
(1)pacientes não dispostos a participar do estudo, (2)idade < 16 anos,(3)pacientes sem diagnóstico clínico definitivo,(4)pacientes com embolia pulmonar ou insuficiência renal com derrame pleural,(5)pacientes com diagnóstico prévio e já em tratamento.
2,3. Procedimento do estudo
Após história e exame clínico detalhados, foi realizada radiografia de tórax para localização de derrame pleural. O diagnóstico do líquido pleural foi feito em todos os casos, e a ultrassonografia do tórax foi feita para localizar o líquido em alguns casos. Todas as amostras de líquido pleural foram testadas para contagem de células, proteínas, glicose, LDH, PCHOL, coloração de Gram, cultura bacteriana, coloração ácida rápida e citologia. Uma amostra de sangue concomitante foi colhida e testada para contagem e parâmetros bioquímicos, como proteínas e LDH. Outras investigações, como tomografia computadorizada do tórax, broncoscopia e citologia por aspiração de agulha fina (FNAC), também foram feitas para determinar a etiologia do derrame pleural quando necessário.
A primeira amostra de líquido pleural obtida em cada paciente foi considerada para análise. A proteína foi medida pelo método de biureto, LDH por espectrofotometria UV a 37°C e 340 nm, e o colesterol pelo método enzimático Boehringer-Mannheim CHOD PAP (peroxidase de colesterol oxidase).
Clínico diagnóstico (ou seja, diagnóstico etiológico) foi feito, e os parâmetros do fluido pleural foram analisados com ele. As seguintes evidências foram utilizadas para incluir ou excluir os casos . (1)Insuficiência cardíaca congestiva: presença de características clínicas (aumento do pulso venoso jugular, taquicardia e galope ventricular) com cardiomegalia ou evidência ecocardíaca de disfunção cardíaca.(2)Doenças renais: uréia elevada (>20 mmol/L) ou creatinina > 167 micomol/L com ou sem sinais ou sintomas de sobrecarga de líquido(3)Malignidade: confirmada por citologia ou prova histológica de tumor maligno e na ausência de todas as outras condições associadas a derrame pleural.(4)Cirrose hepática: achados positivos de ultrassonografia ou TC com evidência clínica e laboratorial de desarranjos hepáticos e hipertensão portal.(5)Efeito infeccioso: evidência clara de infecção (cultura microbiológica positiva), PCR ou leucocitose elevada, ou coloração positiva da expectoração.(6)Hipoalbuminemia: albumina sérica < 20 gm/L.
Efusões pleurais associadas à insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbuminemia e cirrose hepática foram classificadas como transudados e todas as outras como exudados. Foram excluídos casos de doenças renais e embolias pulmonares.
Assim, o líquido pleural foi classificado como transudado e efusão pleural exsudativa, com base na etiologia, que foi contribuída por avaliações clínicas, de imagem e patológicas. Os derrames pleurais foram classificados como exsudativos e transudantes com base no diagnóstico etiológico, critérios de Light e pCHOL (tomado um valor de corte de 1,16 mmol/L ou 45 mg/dL, dado por Heffner et al. 2002) .
Quiroga et al. , usando 45 mg/dL de colesterol como ponto de corte em 80 pacientes, também relataram uma sensibilidade de 83% e uma especificidade de 100%. A significância estatística dos parâmetros para o diagnóstico etiológico foi medida para encontrar sua utilidade.
3. Observações e Resultados
Um total de 62 pacientes com diagnóstico clínico definido, elegíveis para o estudo, foram incluídos, nos quais 30,6% (19) casos foram transudados, e 69.4% (43) casos foram exsudados (Figura 1).
Distribuição do tipo de derrame pleural.
Observa-se que o derrame tubercular foi a EP mais comum no estudo. Foram contados 21 dos 62 casos (33,9%). Carcinoma pulmonar foi a segunda causa mais comum, com 14,5% (9), seguido de derrame parapneumônico 11,3% (7), empiema torácico 8,1% (5), hidrotórax hepático 4,8% (3), hipoalbuminemia (2 casos) e 1 caso cada para atelectasia e abscesso esplênico. Transudados contados para 21% (13 casos) (ver Figura 2).
Neste estudo, verifica-se que o nível médio de pCHOL (mmol/L) foi para exsudados, para transudados, para derrame parapneumônico, para tuberculosos e para malignidade, como mostrado nas Figuras 3 e 4, respectivamente.
Valores médios (±SD) de pCHOL (mmol/L) em tipo de derrame pleural.
>
Valores médios (±SD) de pCHOL (mmol/L) em diferentes derrames pleurais.
Observa-se que de 62 casos (exsudados 43 e transudados 19), a razão proteína, como parâmetro de Light, identificou 39 casos como exsudados e 23 casos como transudados; a razão LDH identificou 38 casos como exsudados e 24 casos como transudados, enquanto a pCHOL identificou 42 casos como exsudados e 20 casos como transudados (ver Figura 5).
Casos classificados pelos critérios de Light e pCHOL com diagnóstico clínico.
Observa-se que a relação pfP/sP tem uma sensibilidade de 81.4% e especificidade de 82,6%; relação pfLDH/sLDH tem sensibilidade de 86% e especificidade de 94,7%, e pCHOL com sensibilidade de 97,7% e especificidade de 100% para diferenciar PE exsudativos e PE transudativos. Todos estes parâmetros têm um valor significativo que é, <0,0001 (ver Tabela 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tambem no teste de correlação de Pearson, a correlação pCHOL é 0.963 e a relação proteína (pfP/sP) é 0,591 o que sugere que a pCHOL está altamente correlacionada do que a relação proteína com o diagnóstico clínico para o exsudato que é significativo no nível 0,01.
4. Discussão
Neste estudo, um total de 62 pacientes, 19 com transudados e 43 com exudados, foram considerados de acordo com o diagnóstico clínico. A causa mais frequente de exsudados pleurais é a tuberculose seguida de câncer de pulmão, que é semelhante ao resultado de um estudo realizado na Malásia, onde há alta incidência de tuberculose. A relação proteica identificou exsudados com uma sensibilidade de 81,4% e especificidade de 82,6%. A relação entre o líquido pleural e o LDH sérico tem uma sensibilidade e especificidade de 86% e 94,7%, respectivamente. Também no teste de correlação de Pearson, a correlação pCHOL e a relação proteína (pfP/sP) são de 0,963 e 0,591, respectivamente. Sugere-se que a razão pCHOL está altamente correlacionada do que a razão proteica com o diagnóstico clínico de exsudato, que é significativa no nível 0,01.
Verifica-se que em transudados, parapneumônicos, tuberculares e derrames pleurais neoplásicos, os níveis de pCHOL foram mmol/L, mmol/L, mmol/L, e mmol/L, respectivamente. Com um limiar de classificação de 1,16 mmol/L, a pCHOL tem uma sensibilidade de 97,7% e especificidade de 100% para o diagnóstico de exsudados com um PPV de 100% neste estudo.
Verificou-se que o critério da PCHOL classificou erroneamente apenas um caso de derrame maligno como transudado e isso também aconteceu com o critério da razão proteica da Light. Achados similares foram relatados por outros autores, que sugeriram que os exsudados mal classificados tinham baixas concentrações de componentes celulares porque a pleura só recentemente havia sido afetada pelo tumor.
Outros autores acreditam que uma explicação mais provável é que a patogênese dos exsudados neoplásicos envolve mais de um mecanismo com mais freqüência do que outros tipos.
5. Conclusão
Conclui-se que a PCHOL tem melhor sensibilidade, especificidade e PPV na diferenciação de transudados e exudados do que os parâmetros dos critérios da Luz. Isto também evita a proteína plasmática, sLDH e proteína do fluido pleural, e LDH. Portanto, é um método mais eficiente, mais fácil e mais rentável para diferenciar os exsudados dos transudados. Este estudo também sugere que a determinação da PCHOL deve estar na prática rotineira em casos de derrame pleural.