Dedo do Gatilho

Introdução

Cada dígito da mão tem a capacidade de se mover livremente através de uma ROM completa em flexão e extensão.

A eficiência, fluidez e força de tais movimentos são possíveis através de várias “roldanas” no dígito da mão. Estes sistemas de roldanas são compostos por uma série de estruturas do tipo retinacular que são anulares ou cruciformes na natureza. Existem cinco polias anulares (A1-A5) e três polias cruciformes (C1-C3).

Trigger finger é considerado como sendo causado por inflamação e subsequente estreitamento da polia A1 do dígito afetado, tipicamente a terceira ou quarta. A polia A1 é a mais frequentemente afectada, mas há alguns casos relatados em que as polias A2 e A3 foram afectadas. Também pode ocorrer no polegar e é então chamada de polegar de gatilho. Uma diferença de tamanho entre a bainha do tendão flexor e os tendões flexores pode levar a anormalidades do mecanismo de deslizamento, causando abrasão real entre as duas superfícies, resultando no desenvolvimento de inflamação progressiva entre os tendões e a bainha.

Dedo gatilho é referido como “tenossinovite estenosante”. No entanto, tem havido estudos histológicos mostrando que a inflamação ocorre mais nas bainhas tendinosas do que no tendossinovium, fazendo deste nome uma falsa descrição da fisiopatologia real da condição.

Epidemiologia/Aetiologia

Estatisticamente, o dedo gatilho tem mais probabilidade de se desenvolver na quinta ou sexta década de vida e as mulheres têm até seis vezes mais probabilidade de desenvolver o dedo gatilho do que os homens. A idade média é de 58 anos. A probabilidade de desenvolver o dedo no gatilho é de 2-3%, mas na população diabética, ele sobe para 10%. Isto não se deve ao controle glicêmico, mas sim à duração da doença. O dedo em gatilho pode ocorrer concomitantemente em pacientes com:

• Síndrome do Túnel do Carpo
• Doença de DeQuervain
• Hipotiroidismo
• Artrite reumatóide
• Doença renal
• Amyloidose

Têm sido discutidas muitas causas potenciais do dedo gatilho em toda a literatura. No entanto, há poucas ou nenhumas evidências sobre a etiologia precisa.

• Foram propostas causas ocupacionais relacionadas com o dedo em gatilho, mas a pesquisa que liga os dois é muito inconsistente
• Os autores sugerem que o dedo em gatilho pode manifestar-se a partir de qualquer actividade que requeira uma flexão prolongada e vigorosa do dedo (ou seja carregar sacos de compras ou uma pasta, escrita prolongada, escalada em rocha, ou o agarrar extenuante de pequenas ferramentas ou objectos com pontas afiadas)
• É importante considerar que a causa do dedo gatilho é frequentemente multifactorial por natureza
• A condição pode desenvolver-se idiopática ou secundária a outras patologias

Apresentação clínica

O dedo gatilho tem uma gama de apresentações clínicas. Inicialmente, os pacientes podem se apresentar com um clique indolor durante o movimento do dedo. Isto pode progredir para pegar ou estalar dolorosamente, normalmente nas articulações MCP ou PIP.

Possíveis sintomas adicionais são:

• Rigidez e inchaço (especialmente de manhã)
• Bloqueio intermitente dos dedos durante a flexão activa que requer uma força passiva para estender o dedo
• Bloqueio dos dedos ou clique numa posição dobrada e depois estalar a direito
• Perda da flexão total / extensão
• Nódulo doloroso palpável proximal a A1, e / ou dedo travado em posição flexionada
• Espessamento ligeiro na base do dígito e dor que pode irradiar para a palma da mão ou para o aspecto distal do dígito

Diagnóstico diferencial

A principal característica do dedo em gatilho é o estalar e/ou apanhar com o movimento do dígito. No entanto, esta característica não é exclusiva do dedo em gatilho. Outras etiologias associadas a um dígito de bloqueio incluem:

• Contractura de Dupuytren
• Distonia focal
• Tendão do flexor / tumor da bainha
• Anomalias ósseas do sesamoide
• Pósentalamento traumático do tendão na cabeça do metacarpo

A queixa de dor na articulação do MCP pode estar associada a qualquer uma das seguintes situações:

• DeQuervain (apenas para polegar de gatilho)
• Lesão do ligamento colateral ulnar /Punho do Gamekeeper
• Diatensão da articulação do MCP
• Lesão do aparelho extensor
• Osteoartrose da articulação do MCP

Diagnóstico do dedo em gatilho é baseado nos sinais e sintomas do paciente. O ultra-som é usado para medir a espessura da bainha afetada e para compará-la com uma bainha não afetada. O grau de espessamento visto na ultra-sonografia está correlacionado com a gravidade dos sintomas. A injeção de lidocaína na bainha flexora para aliviar a dor e permitir o movimento na articulação também pode ajudar no diagnóstico.

Leia estes documentos sobre diagnóstico diferencial:

• Dígitos do acionador: Princípios, Gestão e Complicações
• Disordens da Mão: Uma abordagem de estudo de caso

Medidas de resultado

• Escala de classificação de dor numérica
• Força de aderência (dinamômetro Jamar)
• Medida de resultado do DASH
• Fases da Tenosinovite Estenosante (SST)
  • 1 = Normal
  • 2 = Um nódulo palpável doloroso
  • 3 = Acionar
  • 4 = A interfalângica proximal (PIP) trava em flexão e é desbloqueado com a extensão ativa da articulação PIP
  • 5 = A articulação PIP trava e é desbloqueada com a extensão passiva da articulação PIP
  • 6 = A articulação PIP permanece travada em posição flexionada
• Participante Percebeu Melhoria na Escala de Classificação de Sintomas
  • 1 = Resolvido
  • 2 = Aperfeiçoado, mas não completamente resolvido
  • 3 = Não resolvido
  • 4 = Resolvido, mas disparando na(s) articulação(ões) interfalangiana(s) distal(is)
  • 5 = Resolvido com dez semanas versus seis semanas
• Abrir &Fechar a mão 10 vezes – O paciente deve fazer dez punhos ativamente. O número de eventos acionadores em dez punhos completos ativos é então pontuado de 10. Se o dedo do paciente permanecer bloqueado a qualquer momento, o teste é completado e uma pontuação automática de 10/10 é registrada

Exame

História

Perguntas específicas ao paciente para entender mais sobre a natureza de seus sintomas que o ajudariam no diagnóstico de sua condição, como por exemplo:

• Trauma recente
• Job-movimentos repetitivos relacionados
• Travar ou estalar enquanto flexiona ou estende o dígito afetado
• Dores radiantes na palma da mão ou dígitos

Histórico médico anterior

• Indivíduos diabéticos têm quatro vezes mais probabilidade de desenvolver dedo em gatilho
• Os distúrbios que causam alterações no tecido conjuntivo, como AR e Gota, também estão associados ao dedo em gatilho

Observação

• Um dígito bloqueado em flexão
• Mudanças proliferativas de bónios na subarticulação PIP adjacente

Palpação

• Nódulo pálido no MCP palmar secundário ao inchaço intratendinoso

>

Mudança de movimento

>
• Perda de movimento, particularmente na extensão

Teste muscular manual

• Profundo Flexor Digitorum
• Flexor Digitorum Superficialis
• Força de aderência usando o Dinametro Jamar

Nota: Se o dedo estiver bloqueado, o teste pode não ser possível.

Mobilidade dos acessórios de articulação

• PIP, MCP, DIP, e CMC de todos os dígitos afectados
• Tecidos circundantes
• Articulação do pulso

Testes especiais

• Mão aberta e fechada 10x

Gestão

A natureza crónica dos sintomas associados ao dedo no gatilho torna o tratamento conservador difícil e muitas vezes frustrante. Cuidados ainda conservadores (listados abaixo no PT Management) são sempre recomendados como plano de tratamento antes da intervenção cirúrgica.

No-operative Management

Injeção de corticosteroides

O uso de corticosteroides tem se mostrado eficaz na redução da dor e freqüência de gatilho. O tiro é injetado no tendão afetado e reduz a inflamação e a pressão no tendão para melhor deslizamento através das roldanas flexoras. A aplicação por um prestador de cuidados primários é uma alternativa eficaz e segura à terapia cirúrgica. A satisfação do paciente, segurança e melhoria funcional são características das injeções esteróides em comparação com o tratamento cirúrgico. A cirurgia está associada a maiores custos, maior ausência do trabalho e a possibilidade de complicações cirúrgicas. Estudos também demonstraram que a combinação de injeções de corticosteroides com lidocaína tem uma eficácia significativamente maior do que a lidocaína isoladamente.

Possíveis efeitos secundários

• Flaring no local da injecção
• Infecções locais
• Rupturas tendinosas
• Reacções alérgicas
• Atrofia do tecido adiposo subcutâneo

Contra-indicações

• Acima de 18 anos de idade
• Ainda tratamento ou cirurgia prévia à área nos últimos seis meses
• Possível origem traumática ou neoplásica dos sintomas

Gestão da Terapia Física

As com todos os distúrbios da extremidade superior, Os segmentos proximais devem ser rastreados. Além disso, como a postura pode contribuir para problemas distais, ela deve ser abordada para fornecer ao paciente resultados ótimos.

Educação Paciente

Desde que o dedo em gatilho é observado como uma lesão de uso excessivo, a educação é muito importante. A educação deve ser dada:

• Descanso
• Modificações de actividades
• Ferramentas especializadas
• Derrame
• Modalidades
• Posição

Derrame

O primeiro passo no tratamento é parar de fazer actividades que agravam a condição. A splinting é uma das melhores formas de limitar o movimento. A maioria dos autores concorda que a intenção do splinting é alterar a biomecânica dos tendões flexores e, ao mesmo tempo, encorajar o deslizamento máximo do tendão diferencial. Entretanto, os autores discordam sobre quais articulações incluir na tala e o grau de posicionamento articular. Existem várias maneiras de se fazer uma tala, mas, em última análise, dependerá do que proporcionar mais alívio ao paciente. As talas são normalmente usadas por 6-10 semanas. Alguns autores recomendaram posicionar a articulação MCP a 0 graus e permitir o movimento total da articulação DIP. Deve-se notar que o splinting produz taxas menores de sucesso em pacientes com sintomas graves ou de longa duração.

Dois tipos principais de splinting mais recentemente estudados:

1. Dissuração na articulação DIP. Isto mostrou ter uma resolução em 50% dos sintomas do paciente
2. Splinting at the MCP joint with 15 degrees of flexion. Isto mostrou ter uma resolução dos sintomas do paciente de 92,9%.

Exercícios

Três exercícios são recomendados no manejo dos dedos gatilho, particularmente após a liberação cirúrgica:

• Bloqueio dos dígitos: paciente para bloquear a articulação MCP, e permitir que as articulações PIP se dobrem. Este exercício pode ser feito com todos os dedos ao mesmo tempo ou individualmente. O mesmo exercício poderia ser repetido na articulação DIP. A repetição e frequência são aconselhadas de acordo com o nível de rigidez e dor
• Deslizamento tendinoso: veja no vídeo abaixo a sequência de movimento
• Gama de movimento activa: Recomenda-se a abdução e adução dos dedos para fortalecer os interósseis e os lúmbricos

Outras modalidades

Modalidades como calor / gelo, ultra-som, estimulação eléctrica, massagem, alongamento e movimento articular (activo e passivo) podem ter alguns efeitos positivos no dedo do gatilho. Pensa-se que o calor pode ajudar, proporcionando um aumento do fluxo sanguíneo e extensibilidade ao tendão. O alongamento após a aplicação de calor pode proporcionar maior extensibilidade com deformação plástica. O movimento e as mobilizações articulares aumentam a mobilidade articular e dos tecidos moles através de uma lenta e passiva tracção terapêutica e deslizamento translacional.

Embora faltem evidências, existem alguns casos documentados e estudos de melhoria com várias combinações destas técnicas:

• 74 pacientes foram tratados com dez sessões de terapia de cera, ultra-som, exercícios de alongamento muscular e massagem. Aos 3 meses, 68,8 por cento dos pacientes não relataram dor ou desencadeamento. Destes 68,8% dos pacientes, nenhum teve dor ou gatilho aos 6 meses
• 60 polegares de gatilho em 48 crianças foram tratados diariamente com exercícios passivos do polegar afetado pela mãe. Isto resultou numa taxa de cura de 80% para os polegares do estágio 2 e 25% para os do estágio 3 após uma média de 62 meses

Terapia por ondas de choque extracorpóreas

Recentemente, a terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) tem sido avançada como uma possível alternativa à cirurgia para o tratamento de distúrbios músculo-esqueléticos em pacientes recalcitrantes ao tratamento conservador tradicional. Yildirim e colegas realizaram um ensaio clínico prospectivo randomizado controlado para determinar a eficácia do ESWT no tratamento do dedo em gatilho versus injeção de corticosteroides. Os pacientes foram acompanhados com um, três e seis meses. Eles descobriram que três sessões de tratamento com ESWT poderiam ser tão eficazes quanto uma injeção de corticosteróide para melhorar a gravidade dos sintomas e o estado funcional em pacientes com uma classificação de grau 2 de acordo com a classificação de Quinnell. Os pacientes do grupo ESWT receberam 1000 choques a uma densidade do fluxo energético de 2,1 bar (frequência 15 Hz) durante três sessões. Houve um intervalo de uma semana entre cada sessão. Eles descobriram que ambos os grupos de ESWT e corticosteroides tiveram melhorias estatisticamente significativas em todos os resultados após o tratamento.

Acredita-se que o ESWT induz a reparação dos tecidos inflamados pela regeneração tecidual e estimula a óxido nítrico sintetase, levando à supressão da inflamação contínua nos tecidos moles. Há também leves evidências de que um desses mecanismos pode ter um efeito benéfico no espessamento do tendão flexor e sua bainha. Isto pode permitir que a obstrução no dedo do gatilho seja superada. O ESWT oferece uma alternativa para pessoas que rejeitam injeções de corticosteroides por causa de potenciais complicações, ou que são alérgicas a anestésicos locais ou que têm um medo intenso de injeções (“fobia à agulha”).

Operative Management

Open Surgical Technique

Quando o tratamento conservador falha, a cirurgia é indicada. A cirurgia aberta combinada com reabilitação eficaz permite uma rápida e significativa melhora na função da mão com baixo risco de complicação. Esta técnica, considerada o padrão ouro, é realizada através de uma incisão longitudinal na prega palmar sobre a articulação metacarpofalângica do dígito envolvido e seguida da liberação dos tendões flexores do digitorum superficial e profundo. Este procedimento dura de 2 a 7 minutos e tem um tempo médio de desconforto (45 dias) pós-operação. Uma vantagem desta técnica é que ela permite a visualização da polia e, portanto, tem menor risco de dano aos nervos digitais em comparação com as técnicas endoscópicas.

Técnica Cirúrgica Endoscópica

Esta técnica é realizada realizando duas incisões: uma na prega palmar sobre a metacarpofalângica e a outra na prega volar do dedo. Um endoscópio é então introduzido para cortar a polia, liberando os tendões flexores. Este procedimento dura de dois a nove minutos e tem um tempo médio de desconforto mais curto (23 dias) após a operação. Outras vantagens são a ausência de cicatrizes e problemas relacionados com cicatrizes e uma reabilitação pós-operatória mais curta. Entretanto, há uma grande curva de aprendizado e os instrumentos são caros.

Liberação percutânea

Esta técnica pode ser realizada com ou sem imagem. A liberação percutânea não guiada por imagem (cega) é realizada usando pontos de referência anatômicos para evitar lesões nos tendões e estruturas neurovasculares. O tempo de recuperação é menor que a cirurgia aberta, mas a chance de lesão dos nervos digitais é maior, especialmente nos dígitos 1, 2 e 5. Uma nova técnica que utiliza ultra-som-guia ajuda a identificar claramente os tendões e estruturas neurovasculares, prevenindo potenciais complicações que estão presentes com liberação percutânea não guiada por imagens e também se compara favoravelmente às técnicas cirúrgicas.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Dedo do gatilho: etiologia, avaliação e tratamento. Revisões atuais em Medicina Musculo-esquelética. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
2. 2.0 2.1 2.2 Deskur A, Deskur Z. Tratamento Cirúrgico e Reabilitação do Dedo e do Polegar de Trigger. Revista Central Europeia de Ciências do Desporto e Medicina. 2017;17(1):61-6.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Andreu JL, Oton T, Silvia-Fernandez L, Sanz J. Dor na mão que não a síndrome do túnel do carpo (CTS): O papel dos fatores ocupacionais. Melhores Práticas e Investigação Reumatologia Clínica. 2011;25:31–42.
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 Szmiga L. Trigger Finger. Curso Phsyioplus 2020
5. Bianchi S, Gitto S, Draghi F. Características de Ultrasom do Dedo Trigger: Revisão da Literatura. Revista de Ultrasonografia em Medicina. 2019 Dez;38(12):3141-54.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Schöffl VR, Schöffl I. Dor no dedo em escaladores em rocha: alcançando o diagnóstico e a terapia diferencial correta. J Física desportiva Med Fitness. 2007;47:70-78.
7. 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 7,10 Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Eficácia da tala para o tratamento do dedo em gatilho. Journal of Hand Therapy.2008; 21(4):36-343.
8. Matthews A, Smith K, Read L, Nicholas J, Schmidt E. Dedo de gatilho: Uma visão geral das opções de tratamento. Journal of the American Academy of PAs. 2019 Jan 1;32(1):17-21.
9. 9.0 9.1 9.2 Problemas de tendão na mão: tenossinovite de quarvain e dedo no gatilho. Harvard Women’s Health Watch.2010:4-5.
10. 10.0 10.1 Howitt S. O tratamento conservador do polegar de gatilho usando técnicas de Graston e técnica de libertação activa. JCCA. 206;50(4):249-254.
11. 11.0 11.1 11.2 Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH et al. Injeções de corticosteroides eficazes para dedo em gatilho em adultos na prática geral: um ensaio aleatório duplo-cego controlado por placebo. Anais das Doenças Reumáticas. 2008;67;1262-1266.
12. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Injeção de corticosteroide para dedo em gatilho em adultos. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD005617.
13. Yung E, Asavasopon S, Godges J. Screening for head, neck, and shoulder pathology in patients with upper extreity signs and symptoms. Journal Of Hand Therapy . Abril 2010;23(2):173-186. Disponível em: CINAHL Plus com texto completo, Ipswich, MA. Acessado em 23 de novembro de 2011.
14. 14.0 14.1 14.2 Salim, N., S. Abdullah, J. Sapuan, e N. H. M. Haflah.Resultado da injeção de corticosteroides versus fisioterapia no tratamento de dedos gatilho leves. Journal of Hand Surgery (Volume Europeu) 0th ser. 0.0 (2011): 1-8. 19 de novembro de 2011.
15. Lunsford D, Valdes K, Hengy S. Conservative gestão do dedo em gatilho: Uma revisão sistemática. Journal of Hand Therapy. 2019 Abr 1;32(2):212-21.
16. Exercícios de Glide Tendon | Reabilitação da Habilidade . Disponível de:https://www.youtube.com/watch?v=favZefGkiHk
17. Watanabe, H., Yoshiki Hamada, Tadahito Toshima, e Koki Nagasawa. Tratamento conservador para o polegar de gatilho em crianças. Arquivos de Cirurgia Ortopédica e Traumatológica. 2001;121(7):388-90.
18. 18,0 18,1 18,2 Yildirim, P., Gultekin, A., Yildirim, A., Karahan, A. Y., & Tok, F. (2016). Terapia por ondas de choque extracorporal versus injeção de corticosteróides no tratamento do dedo em gatilho: um estudo controlado e randomizado. Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(9), 977-983.
19. Seok, H., & Kim, S. H. (2013). A eficácia da terapia por ondas de choque extracorpóreas versus a injecção local de esteróides para o tratamento da síndrome do túnel do carpo: um ensaio aleatório controlado. Revista americana de medicina física & reabilitação, 92(4), 327-334.
20. Akhtar, S., Bradley, M. J., Quinton, D. N., & Burke, F. D. (2005). Gestão e encaminhamento para o dedo polegar/polegar do gatilho. BMJ: British Medical Journal, 331(7507), 30.
21. Rajeswaran G., Lee J.C., Eckersley R., et al. Liberação percutânea guiada por ultra-som da polia anular no dígito de gatilho. Sociedade Europeia de Radiologia. 2009;19:2232-2237.