Estimulação do nervo eléctrico transcutâneo

• A estimulação do nervo eléctrico transcutâneo (TENS) é uma técnica barata, auto-administrada e sem potencial conhecido para overdose.

• TENS é usada como tratamento independente para dor leve a moderada e como adjunto da farmacoterapia para dor moderada a severa.

• O alívio da dor é máximo quando a TENS forte e não dolorosa é experimentada sob os eléctrodos, por isso os pacientes podem necessitar de administrar TENS ao longo do dia.

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  TENS activa selectivamente os aferentes periféricos de baixo limiar (A-β) que inibe a transmissão nociceptiva contínua no sistema nervoso central.

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Mecanismos de acção postulados

Paraestesia TENS de baixa intensidade não-noxiosa (TENS convencional) alivia a dor por um mecanismo segmentar (Fig. 3). TENS de maior intensidade aumenta a probabilidade de ativar vias inibitórias descendentes extrasegmentais da dor e ativar controles inibitórios nocivos difusos através de efeitos contra-irritantes. TENS também irá causar bloqueio periférico de impulsos aferentes que surgiram a partir de uma estrutura periférica.1

Mecanismos segmentais

Avidência de estudos com animais mostra que TENS reduz a atividade celular nociceptiva contínua e a sensibilização no sistema nervoso central quando aplicada a campos somáticos receptivos. A atividade induzida por TENS A-δ causa depressão a longo prazo da atividade celular nociceptiva central por até 2 h.

Mecanismos adicionais

Atividade induzida por TENS em aferentes de pequeno diâmetro (A-δ) leva à ativação da medula periaquedial periaquedular cinzenta e rostral ventromedial (ou seja, vias inibitórias descendentes) e inibição das vias facilitadoras descendentes da dor. Efeitos maiores têm sido observados, quando são utilizados aferentes musculares e não cutâneos.

Mecanismos periféricos

TENS geram impulsos nervosos que colidem e extinguem os impulsos ortodrómicos noxiosamente induzidos que surgem das estruturas periféricas. O bloqueio periférico dos impulsos nociceptivos é mais provável quando a TENS activa as fibras A-δ (isto é, TENS intensa). A atividade induzida pela TENS em aferentes de grande diâmetro (ou seja, TENS convencional) irá bloquear a atividade aferente em fibras de grande diâmetro que podem estar contribuindo para a dor.

Neurotransmissores

Efeitos TENS são mediados por muitos neurotransmissores, incluindo opióides, serotonina, acetilcolina, norepinefrina e ácido gama-aminobutírico. Foi demonstrado que TENS de baixa mas não alta frequência envolve µ-opioide e receptores 5-HT2 e 5-HT3. Foi demonstrado que TENS de alta, mas não de baixa frequência, envolve receptores de opióides δ- e reduz os níveis de aspartato e glutamato na medula espinhal.2

Se esses mecanismos se traduzem em diferenças clinicamente significativas no resultado da dor em humanos é um assunto para debate. Estudos utilizando voluntários sem dor mostraram que a hipoalgesia de TENS é maior do que com TENS falsa, mas a relação entre a frequência de pulso e o resultado é equívoca.3

Aplicação clínica

Todos os novos pacientes com TENS devem receber um ensaio supervisionado de TENS. Isto assegura que TENS não agrava a dor e proporcionará uma oportunidade para solucionar problemas decorrentes de uma resposta insatisfatória. Em primeira instância, a TENS convencional é administrada porque é normalmente usada por doentes com TENS de longa duração. Uma análise precoce do progresso pode servir para garantir uma aplicação correcta, fornecer mais instruções e recordar os dispositivos TENS, que já não são necessários.

Os eléctrodos devem ser posicionados sobre a pele sensível em dermatomas relevantes. Normalmente, a parestesia TENS é dirigida para a área dolorosa (Fig. 4), embora isto não seja apropriado se a alodinia táctil estiver presente porque a TENS pode agravar a dor. Posições alternativas são os nervos principais proximais ao local da dor, paravertebralmente em segmentos apropriados, ou em locais contralaterais ‘espelho’. Durante a TENS convencional, é necessária uma forte parestesia eléctrica não dolorosa, pelo que o utilizador é obrigado a titular a amplitude TENS ao nível desejado.

Os pacientes não devem usar TENS na água ou ao operar máquinas perigosas como a condução. Crianças a partir dos 4 anos de idade podem tolerar TENS, desde que sejam capazes de compreender as instruções.

Contra-indicações e precauções

Eventos adversos graves de TENS são raros. Relatos ocasionais de queimaduras eléctricas leves com dispositivos do tipo TENS são devidos a uma técnica inadequada. Alguns pacientes experimentam respostas autonómicas ligeiras e irritação cutânea ligeira por baixo dos eléctrodos. TENS pode interferir com o equipamento de monitorização e não deve ser colocado perto de sistemas de administração de medicamentos transdérmicos.

Guia produzida pela Sociedade de Fisioterapia do Reino Unido lista marcapassos cardíacos e distúrbios hemorrágicos como contra-indicações.4 Os fabricantes de TENS listam marcapassos cardíacos, gravidez e epilepsia como contra-indicações porque pode ser difícil excluir TENS como potencial causa de um problema de uma perspectiva legal. Muitos centros consideram-nas como contra-indicações. No entanto, alguns especialistas acreditam que é possível usar TENS nestes grupos de doentes, desde que não seja aplicada localmente e que a situação seja discutida com o médico especialista e o doente em questão. O progresso dos doentes deve ser cuidadosamente monitorizado.

Pacemakers e problemas cardiovasculares

TENS tem demonstrado interferir com a função do pacemaker. Por exemplo, a monitorização do Holter demonstrou interferência com um marcapasso cardíaco; em ambos os casos, a sensibilidade do marcapasso foi reprogramada para resolver o problema. Os fabricantes consideram a TENS como uma contra-indicação nesta situação e muitos centros adoptaram esta medida. Alguns especialistas irão utilizar a TENS na presença de um marcapasso, desde que este seja aplicado longe da área torácica, mas recomenda-se que isto seja feito em estreita consulta com um cardiologista e não realizado por não-especialistas. A TENS é frequentemente usada sobre o tórax para angina com muito sucesso; mais uma vez, a situação deve ser discutida com um cardiologista.

Electrodos nunca devem ser aplicados em áreas anteriores e posteriores do tórax, pois isso pode comprometer a ventilação pulmonar devido à estimulação excessiva da musculatura intercostal. Os eletrodos não devem ser colocados sobre áreas onde houve hemorragia recente, pois as correntes podem causar mais hemorragia. A TENS não deve ser aplicada directamente sobre tecido isquémico, trombose ou ambos devido ao potencial para embolia.

Gravidez

TENS não deve ser administrada sobre o abdómen ou pélvis durante a gravidez porque os efeitos da TENS no desenvolvimento fetal ainda são desconhecidos e as correntes podem inadvertidamente causar contracções uterinas e induzir o parto prematuro. Os riscos potenciais fora destes locais parecem mínimos, mas muitos ainda consideram isto como uma contra-indicação.

Epilepsia

Os profissionais devem ser cautelosos quando administram TENS a pacientes com epilepsia e não devem aplicar eléctrodos no pescoço ou cabeça. Foram relatadas convulsões induzidas por TENS em um paciente pós-doença, portanto TENS deve ser usada com cuidado nesses pacientes.

Situações de eletrodos inadequadas

TENS não devem ser aplicadas sobre o pescoço anterior, pois isso pode produzir uma resposta hipotensiva, espasmo laríngeo, ou ambos. A TENS não deve ser aplicada sobre os olhos, pois pode causar um aumento da pressão intra-ocular.

Malignidade

É aconselhável não aplicar a TENS directamente sobre áreas de malignidade activa, excepto em cuidados paliativos e sob a supervisão de um especialista. Uma série de casos recentes destacou o potencial benefício da TENS para a dor óssea cancerígena.5

Condições dermatológicas ou pele frágil

Os eléctrodos de TENS não devem ser aplicados em áreas de pele partida ou danificada, tais como feridas abertas, embora possam ser aplicados sobre tecido saudável à volta de uma ferida.

Diasestesia

TENS não devem ser aplicados sobre pele com sensação diminuída, porque é provável que os danos nos nervos diminuam a eficácia da TENS e o paciente pode não ter consciência de que as correntes de alta intensidade estão a causar irritação da pele. É necessário ter cuidado ao usar TENS na presença de alodinia mecânica, pois TENS pode exacerbar a dor.

Eficácia clínica

O Compêndio de Receitas de Auditoria publicado pelo Royal College of Anaesthetists identifica a satisfação do paciente como um alvo chave de desempenho. Muitos pacientes relatam satisfação com o tratamento TENS. A experiência clínica sugere que TENS é útil como tratamento isolado para dor leve a moderada e em combinação com farmacoterapia para dor moderada a severa. A investigação clínica é menos convincente. As revisões sistemáticas da TENS são muitas vezes inconclusivas. Achados negativos em estudos randomizados controlados (ECR) têm sido atribuídos a tamanhos de amostra inadequados, técnica inadequada de TENS, subdosagem da TENS, medição do resultado após a TENS ter sido desligada, e uso da dor como resultado quando participantes de grupos de TENS falsos e ativos tiveram acesso a analgésicos adicionais.

Dores pós-operatórios

Relatos de que TENS reduziu a dor pós-operatória e o consumo analgésico não foram confirmados por uma revisão sistemática precoce.6 Uma meta-análise subsequente de 21 TCR encontrou uma redução no consumo analgésico em favor da TENS somente quando os ensaios preenchiam os critérios para uma técnica adequada de TENS (ou seja, uma estimulação elétrica forte e subnóxica no local da dor).7 Uma revisão Cochrane de 24 TCR concluiu que a estimulação do acuponto P6 no punho usando acupuntura, TENS e técnicas de estimulação relacionadas foi melhor do que placebo na redução de náuseas e vômitos dentro de 6 h da cirurgia.

Dores laborativos

TENS é aplicada em áreas da medula espinhal que correspondem à entrada de aferentes nociceptivos associados ao primeiro e segundo estágios do trabalho de parto. Apesar dos relatos favoráveis de parturientes e parteiras, revisões sistemáticas sobre TENS e dores no parto concluem que as evidências para a analgesia de TENS durante o parto são fracas. Duas análises de boa qualidade constataram que as mulheres favoreciam a TENS activa em comparação com a TENS falsa em condições de dupla ocultação.

Outras condições de dor aguda

Uma análise Cochrane constatou que a TENS reduziu os sintomas de dismenorreia primária quando administrada com correntes de alta frequência. As TCR apoiam a potencial eficácia para angina, dor orofacial aguda, procedimentos dentários dolorosos, costelas fracturadas e dor lombar aguda. Não há evidências de boa qualidade suficientes para tirar conclusões definitivas no momento.

Dores crônicos

A experiência clínica sugere que TENS pode aliviar qualquer tipo de dor crônica, porém revisões sistemáticas são inconclusivas para dor crônica, dor lombar, dor relacionada ao câncer, artrite reumatóide da mão, dor no ombro após o derrame, esticão e distúrbios mecânicos no pescoço, e dor de cabeça crônica recorrente. As metanálises para dor osteoartrítica do joelho8 e para dor músculo-esquelética crônica9 têm sido mais positivas, sugerindo que a TENS é superior à TENS falsa para dor e rigidez. Os ensaios clínicos controlados não randomizados encontraram benefícios para muitos tipos de dor crónica. Os pacientes podem precisar administrar TENS ao longo do dia para alcançar melhores efeitos.

Desenvolvimentos recentes

Desenvolvimentos na tecnologia resultaram numa proliferação de dispositivos do tipo TENS no mercado, incluindo terapia de corrente interferencial, terapia elétrica de microcorrente, eletroanalgesia transcutânea da coluna vertebral, terapia de ondas H, Pain®Gone, estimulação elétrica transcraniana, e estimulação elétrica transcutânea de acupontos (ReliefBand). A maioria tem tido um sucesso limitado.10 Recentemente, foram desenvolvidos dispositivos do tipo TENS portáteis sem eléctrodos auto-aderentes para sondar a pele em busca de regiões de baixa impedância cutânea para direccionar o tratamento TENS de forma mais eficaz.

Conclusão

TENS é usado extensivamente nos cuidados de saúde porque é barato, seguro, e pode ser administrado pelos próprios pacientes. O sucesso depende da aplicação apropriada. As revisões sistemáticas têm sido comprometidas pela má qualidade dos TCRs. Estudos de melhor qualidade são necessários para determinar diferenças na eficácia dos diferentes tipos de TENS e para comparar a relação custo-eficácia com outras intervenções analgésicas.