Ferraduras abertas

Quando a pele – ou, no caso de ferimentos na base do crânio ou nos seios nasais, a membrana mucosa – está quebrada, uma ferida está exposta a riscos adicionais, uma vez que os tecidos podem ser invadidos por material estranho, como bactérias, sujidade e fragmentos de roupa, o que pode dar origem a graves complicações locais ou gerais da infecção. Além disso, se a quebra na pele for grande, a exposição resultante dos tecidos feridos aos efeitos de secagem e resfriamento do ar pode aumentar os danos causados pelo próprio agente da ferida.

Uma agulha ou uma faca afiada que passe pelos tecidos com facilidade, dividindo-os limpos ou separando-os, produzirá relativamente pouco dano, exceto a esses tecidos diretamente em seu curso e, de fato, a menos que uma estrutura importante seja ferida, as feridas causadas raramente são graves. Por outro lado, um fragmento de bomba, irregular e recortado, ao agitar e rasgar os tecidos moles, produzirá danos extensos por uma distância considerável em todas as direcções. Da mesma forma, a lesão causada pelo esmagamento é frequentemente grave.

Pele, sendo resistente e elástica e bem fornecida com sangue, tolera bem a lesão e recupera rapidamente. Os tecidos gordurosos subcutâneos são mais delicados e mais facilmente privados do seu fornecimento de sangue. O músculo, da mesma forma, é sensível ao efeito prejudicial dos estilhaços, sendo prontamente rasgado e incapaz de sobreviver à diminuição do fornecimento de sangue por qualquer tempo apreciável. O músculo, quando danificado, é particularmente propenso a infecções.

Uma lesão no osso numa ferida aberta é sempre grave, pois qualquer fragmento quebrado, destacado do seu fornecimento de sangue, não sobreviverá se a infecção ocorrer, e permanecerá como um corpo estranho na ferida para causar mais complicações. Mesmo se o osso estiver limpo e não houver fragmentos soltos, a infecção pode entrar nas superfícies brutas da fractura com resultados desastrosos.

Claramente a gravidade de uma ferida aumenta muito se houver lesão de uma articulação, de um nervo, de um grande vaso sanguíneo ou de um órgão interno.

A contaminação de uma ferida pode ocorrer no momento da ferida ou em qualquer momento posterior até que a cicatrização esteja completa. Os efeitos de vários contaminantes não-bacterianos variam consideravelmente. Em geral, o factor crítico para os contaminantes não-bacterianos é a extensão da contaminação. No caso de contaminantes bacterianos, o tipo de contaminante é de maior importância. A infecção causada por bactérias virulentas alimentadas por tecido morto e material estranho orgânico na ferida pode assumir várias formas, das quais as três mais importantes são: gangrena gasosa, a mais temida, que surge quase exclusivamente no tecido muscular danificado e se espalha com alarmante rapidez para causar a morte se não for controlada por tratamento cirúrgico ou médico; infecções causadas por organismos como Streptococcus e Staphylococcus e as bactérias coliformes, nas quais a produção local de pus é uma característica proeminente acompanhando uma reacção geral que pode ser severa; e tétano, uma infecção frequentemente fatal que se torna evidente alguns dias após a ferida ter ocorrido, frequentemente sem quaisquer manifestações locais marcadas mas caracterizada por espasmos musculares generalizados.

A cura final de uma ferida é o resultado de uma série de eventos biológicos complexos que ocorrem durante um longo período de tempo. Vista da forma mais simples, numa ferida não tratada mas não complicada, a partir de um corte de faca limpo, o processo é o seguinte: Quando os tecidos são cortados, as bordas da ferida separam-se, aparentemente afastadas pela elasticidade da pele. O sangue do vaso sanguíneo cortado preenche a cavidade da ferida e transborda as suas bordas. O sangue coagula e eventualmente a superfície do coágulo seca e torna-se dura, formando uma crosta. Durante as primeiras 24 horas a sarna encolhe, aproximando as bordas da ferida. Se a crosta se desprender ou for removida após cerca de uma semana, uma camada de tecido de granulação avermelhada terá coberto as bordas cortadas do tecido subcutâneo. Gradualmente, uma membrana fina, cinzenta e perolada estende-se para fora da borda da pele; eventualmente cobre toda a superfície. A área real da ferida, entretanto, é constantemente reduzida por um processo de contração; finalmente, não há nenhuma superfície bruta a ser vista.

A fina cicatriz linear que se forma é no início vermelha e elevada acima do nível da pele circundante, mas gradualmente desvanece-se até ficar consideravelmente mais pálida do que a pele circundante. Durante muitas semanas após a cicatriz se formar, este processo de contractura continua, como é demonstrado pelo encurtamento gradual da ferida. As feridas que atravessam “linhas de pele” normais tendem, após vários meses, a alargar e a ficar deprimidas abaixo do nível da pele circundante. As cicatrizes não se bronzeiam à luz solar, e não produzem pêlos nem suor, todas as evidências da falha da pele em retornar à função plena.

Microscopicamente pode-se observar no coágulo todo o processo de desenvolvimento da fibrina que causa a contração do coágulo, a chegada dos glóbulos brancos e dos macrófagos que digerem os resíduos na ferida, e o crescimento dos capilares sanguíneos seguido pelo crescimento para dentro do tecido fibroso que migra das células na margem da ferida. As fibras provenientes destas células podem ser identificadas e vistas a aumentar, acabando por preencher a cavidade da ferida com uma rede de fios entrelaçados da proteína colagénio que, influenciados por linhas de tensão, acabam por se estender em bandas firmes. Entretanto, a superfície da ferida está a ser coberta por um processo de alargamento e achatamento e pela multiplicação das células cutâneas preexistentes na borda da ferida. Estas células de cobertura, ou epiteliais, começam muito cedo a espalhar-se pela ferida, abrindo caminho para si próprias por baixo da crosta, talvez pela produção de uma enzima que dissolve as camadas mais profundas da crosta. Eventualmente, as folhas epiteliais proliferantes dos dois lados da ferida coalescem para curar a ferida superficialmente.