Abstract
Contexto e Objectivos. Os fibróides estão relacionados com a infertilidade. A pseudocápsula fibroide é um feixe neurovascular que envolve leiomiomas ricos em neurofibras envolvidas na biologia do miométrio. Os autores avaliaram, através de um estudo caso-controle, a espessura da pseudocápsula fibróide (FP) por ultra-som (US) e as medidas histológicas, de acordo com a localização uterina dos fibróides. Métodos. 137 pacientes consecutivos submetidos à histerectomia para miomas uterinos foram inscritos e 200 miomas foram avaliados. Antes da cirurgia, os pacientes foram submetidos a uma investigação ultra-sonográfica (US) para avaliar o número, o tamanho e a localização dos fibróides. Após a cirurgia, as amostras de mioma-pseudocápsula e miométrio foram medidas e avaliadas por um único patologista especialista. Os dados dos EUA e histológicos foram coletados e analisados estatisticamente. Resultados. Nossos resultados confirmam a diferença relevante da espessura da FP, particularmente representada sob o endométrio para LMs submucosas. As FP próximas à cavidade endometrial eram consideravelmente mais espessas do que as de ambos os fibróides intramurais e fibróides subserosos medidos pela US (P=0,0001) e histologia (P=0,0001). Uma medida de corte clara a 2 mm (P=0,0001) foi encontrada entre as FP endometriais e todas as outras FP para as medidas de US ou histologia. Conclusão. A espessura da FP é consideravelmente maior perto da cavidade endometrial quando comparada com as de ambas as LMs intramurais e suberosas, sugerindo um papel potencial tanto na fertilidade quanto na cicatrização miométrica.
1. Introdução
Fibroides uterinos ou leiomiomas (LMs) são a indicação mais comum mundial para histerectomia. Embora a maioria das mulheres com fibróides sejam assintomáticas, os LMs podem causar sangramento uterino anormal, dor pélvica e disfunção reprodutiva . É difícil avaliar uma incidência correta de LMs uterinas à medida que aumenta com o envelhecimento. Elas podem ocorrer em mais de 30% dos pacientes de 40-60 anos. Atualmente, as LM uterinas representam não só um problema para a saúde da mulher, mas também uma pesada carga econômica. Estima-se que os custos sociais americanos das LM uterinas, em termos de custos de cuidados, resultados obstétricos adversos e horas de trabalho perdidas, são mais elevados do que o cancro do ovário, da mama e do cólon. Na última década, vários tratamentos farmacológicos e cirúrgicos foram propostos para um tratamento conservador das LM uterinas .
Para preservar a fertilidade, um tratamento conservador deve ser proposto às mulheres que desejam uma gravidez, especialmente naquelas pacientes mais jovens que desejam submeter-se a técnicas reprodutivas assistidas (ART). Há um consenso geral de que as LM submucosal afetam negativamente a fertilidade, quando comparadas às mulheres sem fibroides. Uma revisão recente relatou que as LM intramurais acima de um determinado tamanho (>4 cm), mesmo sem distorção da cavidade, também podem influenciar negativamente a fertilidade e a presença de LM subserosas tem pouco ou nenhum efeito sobre a fertilidade .
Não obstante, alguns estudos relataram resultados conflitantes e muitos dos dados não mostram diferenças nos resultados, não importando o tamanho dos fibróides. Vimercati et al. afirmaram que pacientes com fibróides >4 cm necessitaram de um número maior de ciclos para obter uma gravidez contínua, em comparação com os outros grupos. Pelo contrário, Oliveira et al. concluíram que pacientes com fibroides subserosos ou intramurais < 4 cm tiveram resultados de FIV-ICSI (gravidez, implantação e taxas de aborto) semelhantes aos dos controles e mulheres com fibroides intramurais > 4.0 cm tiveram taxas de gravidez menores que as pacientes com fibroides intramurais ≤ 4,0 cm de diâmetro.
Yan et al. mostraram que mulheres com fibroides intramurais de maior diâmetro < 2,85 cm ou a soma dos diâmetros relatados < 2,95 cm tiveram uma taxa de parto significativamente maior que as pacientes com fibroides maiores. Um efeito negativo significativo na taxa de partos foi observado quando foram considerados os fibróides intramurais com o maior diâmetro maior do que 2,85 cm, em comparação com os controles pareados sem fibróides. Embora os fibróides que não distorcem a cavidade não afetem os resultados da FIV/ICSI, os fibróides intramurais de tamanho superior a 2,85 cm prejudicam significativamente a taxa de entrega dos pacientes submetidos à FIV/ICSI. Por outro lado, Savarelos et al. relataram que mulheres com distorção intracavitária e submetidas a miomectomia reduziram significativamente suas taxas de aborto espontâneo em gravidezes subseqüentes de 21,7 para 0% (P< 0,01). Este resultado se traduziu em um aumento na taxa de nascimento vivo de 23,3 para 52,0% (P< 0,05). Por outro lado, Yarali et al. afirmaram que as taxas de implantação e de gravidez clínica foram semelhantes nos fibróides intramurais e substitutos (que não distorceram a cavidade uterina). Horcajadas et al. concluíram seu estudo sem correlação entre implante e aborto com número e tamanho do leiomioma, embora o foco do estudo esteja na expressão gênica e não em um estudo comparativo entre a posição, tamanho e número de fibróides.
Tentando entender a correlação entre as LMs e a fertilidade, alguns autores estudaram profundamente a estrutura anatômica e biológica das LMs, a fim de desenvolver tratamentos ainda mais conservadores e eficazes. Dos estudos de anatomia das LMs, surgiu o papel neuroendócrinobiológico da pseudocápsula fibróide (FP), uma espécie de feixe neurovascular em torno da LM, sobre a fisiologia miométrica. Vários estudos destacaram uma nova função endócrina dessa estrutura, que pode ter um papel potencial na cicatrização e fertilidade do útero, especialmente após a miomectomia. Recentemente, tem sido especulada uma origem não tumoral da FP, mas sim uma estrutura protetora do tecido miométrio saudável que poderia melhorar os mecanismos regenerativos .
A FP é uma entidade anatômica bem conhecida, que pode ser avaliada sonograficamente e histologicamente . Em um relatório preliminar anterior, os autores examinaram a espessura da pseudocápsula de acordo com a localização uterina das LMs, detectando uma alta correspondência entre o ultra-som (US) e a medida histológica. Entretanto, a FP era consideravelmente mais espessa sobre os miomas submucosos quando comparada com os das LMs intramurais e suberosas, sugerindo um papel potencial no mecanismo de cura. Os limites de tal investigação envolveram um número limitado de pacientes. Portanto, o objetivo de tal estudo prospectivo de caso-controle com um único cirurgião foi validar os resultados levantados no relatório anterior e avaliar a repetibilidade das técnicas de medida em uma grande coorte de pacientes.
2. Material e Métodos
De 2009 a 2015, os autores conduziram um estudo prospectivo de um único centro conduzido no Hospital Universitário afiliado italiano, em uma coorte de pacientes afetados por fibróides e programados para histerectomia. Todos os pacientes selecionados consentiram em participar da pesquisa, assim como ser operados. O desenho do estudo foi aprovado pelo IRB. Todos os procedimentos estavam de acordo com as diretrizes da Declaração de Helsinki sobre experimentação humana. Todos os pacientes inscritos queixaram-se de sintomas relacionados com fibróides, tais como hemorragia menstrual intensa e dores pélvicas. O tratamento cirúrgico foi indicado clinicamente e o cuidado do paciente não foi alterado pela participação neste estudo.
Um consentimento escrito, informado e assinado para histerectomia foi assinado por todos os pacientes. Foram excluídos deste estudo casos de hiperplasia endometrial, pólipos uterinos, neoplasia intra-epitelial cervical, câncer uterino ou cervical, patologia anexial primária confirmada ou suspeita, adenomieloma ou adenomose.
Fibróides foram excluídos da análise estatística se tivessem sido mapeados como intraligamentares e/ou na região isotérmico-cervical, bem como pedunculados.
Antes da cirurgia, os pacientes foram submetidos a uma investigação ultra-sonográfica nos primeiros 10 dias do ciclo menstrual para avaliar o número, o tamanho e a localização dos fibróides de acordo com o sistema de subclassificação das LMs da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), com a seguinte classificação Grupo 1: FIGO Classes 1&2, Grupo 2: FIGO Classes 3&4, e Grupo 3: FIGO Classes 5&6 .
Mais ainda, a espessura da pseudocápsula (o anel branco que envolve o mioma) foi medida para cada mioma seguindo os métodos descritos no relatório anterior .
Os exames e medições dos EUA foram realizados por um único especialista dos EUA (A.T.). Os seguintes sistemas US, um sistema Logic 7 Pro US (GE-Kretz, Zipf, Áustria) ou um sistema Voluson 730 US (GE-Kretz, Zipf, Áustria) equipado com um transdutor transvaginal de 3,8 a 5,2 MHz, foram utilizados. Ambas as máquinas foram instaladas pelas indústrias produtoras com um nível de qualidade médio, por um ajuste padrão americano de Doppler e escala de cinza.
As histerectomias foram realizadas tanto em ambiente laparoscópico ou laparotômico nos primeiros dez dias do ciclo menstrual. Após a cirurgia, as amostras de mioma-pseudocápsula e miométrio foram medidas e avaliadas por um único patologista especialista (M.P.), cego para os dados dos pacientes. A análise patológica foi realizada pela mesma metodologia descrita no relatório anterior. Em seguida, foram coletados dados histológicos e dados americanos e enviados para análise estatística a um membro desta equipe internacional de pesquisa, em seguida, todos os resultados foram analisados e o manuscrito foi redigido por três membros desta equipe.
3. Análise estatística
medidas de PF foram testadas para distribuição normal usando gráficos Q-Q. Ambas as espessuras LM, medidas por US e histologia, foram analisadas através do teste ANOVA unidirecional. O valor de P <0,05 foi considerado como estatisticamente significativo. Ao estender o método ANOVA, utilizamos cada par do teste T de Student (<0,05, todos os pares teste Tukey-Kramer (<0,05) comparação com Best Hsus MCB (<0,05) e Dunnett (<0,05). A análise exploratória foi realizada com partição com três partições, pois não existia nenhum modelo anterior. A correlação de Pearson foi utilizada para descobrir se existe correlação positiva entre as duas medidas, pois os dados são normalmente distribuídos (gráficos Q-Q não vistos). A área sob a curva foi realizada com curvas ROC. As análises foram realizadas com o pacote estatístico JMP 9 (SAS) e SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
4. Resultados
Cento e trinta e sete pacientes consecutivos submetidos à histerectomia para LMs foram incluídos neste estudo. A distribuição normal foi observada nos grupos de classificação da árvore FIGO. O total de LM enucleadas foi de 200: 62 fibróides nas Classes FIGO 1&2, 73 nas Classes FIGO 2&3, e 65 nas Classes FIGO 5&6,
FPs perto da cavidade endometrial foram consideravelmente (P=0.0001) mais espessas que as das LMs intramurais e subserosas medidas por US (versus e mm) e histologia (versus e mm), respectivamente.
Diferença significativa foi observada entre os três grupos, para ambas as medidas, utilizando todos os testes mencionados acima (Figuras 1(a) e 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Na análise exploratória, foi encontrada uma medida de corte clara a 2 mm (P=0,0001) entre as FPs do endométrio e todas as outras FPs, tanto para medidas de US quanto para histologia. A área sob a curva foi 0,949 para US e 0,953 para histologia para fibroides da cavidade endometrial (Figura 2).
Correlação entre as medidas de ultra-som e histologia foi próxima a 1, indicando que as medidas de ultra-som e histologia estão positivamente correlacionadas (0,954 P=0,000) (correlação de Pearson).
5. Discussão
Authors descobriram que a espessura do FP foi significativamente diferente de acordo com a posição uterina dos LMs. O FP das LM submucosas parece consideravelmente mais espesso em comparação com as das LM intramuros e suberosas. Estas características de FP dependendo da sua localização foram observadas tanto nos EUA pré-cirúrgicos como nos exames histológicos e os EUA e as medidas histológicas foram altamente correlacionadas. Uma grande força deste estudo em comparação com o anterior é a grande coorte de pacientes envolvidos.
Fibroides submucosos têm um efeito negativo estatisticamente significativo nas taxas de gravidez clínica, como relatado por uma meta-análise de 13 estudos; o estudo também mostrou uma menor extensão de fibróides intramurais nas taxas de gravidez clínica. Sobre as taxas de parto, os fibróides submucosal e intramural mostraram um impacto negativo. Pelo contrário, os miomas subserosos não mostraram qualquer efeito sobre as taxas clínicas de gravidez e parto.
Uma meta-análise de Pritts et al. mostrou que os fibróides estão geralmente ligados a uma diminuição estatisticamente significativa da fertilidade, no que diz respeito às taxas clínicas de gravidez e parto e, simultaneamente, a um aumento das taxas de aborto. Os fibróides submucosos têm a maior correlação estatística negativa com as taxas de gravidez clínica, de modo que os fibróides intramurais resultaram em taxas de nascimento significativamente menores e taxas de aborto mais altas.
Pritts et al. concluíram que ambos os pacientes com fibróides submucos e intramurais têm piores resultados reprodutivos quando comparados aos pacientes sem fibróides.
Assim, as LM submucosas e intramurais estão mais envolvidas nos casos de esterilidade e infertilidade devido à alteração da cavidade uterina e contratilidade, enquanto as fibróides subserosas parecem não gerar nenhum problema óbvio de fertilidade.
Estas conclusões cirúrgicas conflitaram com estudos focados na receptividade endometrial em úteros com fibróides submucosos, mostrando a remoção cirúrgica de fibróides intramurais sem melhora nos resultados. Rackow et al. relataram que os marcadores de receptividade endometrial diminuem significativamente nas fibróides submucosas, enquanto o mesmo é evidente para as fibróides intramurais, especialmente para o gene HOXA10. Após miomectomias intramurais um aumento estatisticamente significativo foi observado por Unlu et al. nesses marcadores de receptividade, mas infelizmente eles não observaram tal efeito nas miomectomias submucosas. Em geral, apenas estes dois estudos existem na receptividade endometrial e na miomectomia. Embora as evidências ainda sejam mínimas, assumimos que um fator de melhora nas taxas de implante após a remoção dos fibróides intramural e submucoso é a melhora do perfil de implantação. Embora, a preservação da pseudocápsula não atinja complicações pós-operatórias precoces e boas taxas de fertilidade, novos estudos precisam ser realizados no papel da preservação da pseudocápsula fibroide e dos marcadores de implante.
Do outro lado, muitas outras teorias têm sido desenvolvidas até o momento para a melhora das taxas de fertilidade após a miomectomia submucosa. Horne et al. revisaram a teoria, como a distorção mecânica da cavidade endometrial, a ruptura da zona juncional dentro da camada miométrica, a alteração da vasculatura devido à expressão anormal de fatores angiogênicos, as alterações mediadas pela inflamação no endométrio e, como última novidade, a alteração dos fatores de receptividade endometrial.
Tendo em vista as evidências cirúrgicas acima, pudemos correlacionar a maior espessura da FP no submucoso e, em seguida, nas LMs intramurais. Dentre as possíveis teorias que têm sido propostas para explicar como os fibróides podem prejudicar a fertilidade, embora não tenhamos uma explicação clara do porquê do aumento da espessura das LMs submucais e intramurais, devemos considerar essa evidência e estudá-la mais a fundo.
As nossas teorias formuladas sobre o impacto potencial da espessura da pseudocápsula na fertilidade para futuras investigações consideram razões mecânicas e diferenças nos componentes da expressão genética.
As pseudocápsulas ao redor dos fibróides consistem de miométrio comprimido contendo nervos e vasos sanguíneos que continuam no miométrio adjacente. O estroma uterino pode não permitir o desenvolvimento da pseudocápsula intramural como nos fibróides próximos à cavidade endometrial. Além disso, uma das alterações histológicas endometriais mais frequentemente observadas ao redor das LMs submucosas é a atrofia e ulceração glandular, afetando também a parte proximal e distal do endométrio sobre as LMs . É possível que a FP mais espessa das LMs submucosas esteja implicada na modificação endometrial que, de forma consistente, reduzirá a fertilidade feminina. O crescimento do FP das LM submucosas pode reduzir e afetar adversamente o endométrio sobre o endométrio, tornando-se atrófico. O que não está claro é se o aumento da espessura do PF deve aumentar também a quantidade da cota normal de fibras neuroendócrinas. Normalmente, tanto o produto protéico 9,5 (PGP9,5) quanto a oxitocina não demonstraram diferenças significativas na densidade entre o FP e o miométrio normal adjacente, independentemente da localização do fibróide no útero. As fibras nervosas imunoreativas neuroendócrinas PGP9,5 podem estar envolvidas na fisiopatologia das LMs uterinas e afetar a contratilidade muscular, peristaltismo uterino e cicatrização muscular.
Do outro lado, a vasculatura pseudocápsula está presente com desarranjo na arquitetura vascular, com ausência de paralelismo dos vasos e distâncias intervasculares variáveis. A diferente densidade de vasos por espaço indicava uma ramificação vascular anormal da pseudocápsula e algumas paredes vasculares sem interrupção indicavam tortuosidade dos vasos. Havia espaços vasculares que não se comunicavam com outros vasos (vasos “cul-de-sac”). Todos os dados anteriores apresentavam características geométricas de vasos malignos da neoplasia. Do outro lado, as diferenças no perfil genético são expressas entre os fibróides e o endométrio adjacente. A expressão dos promotores de angiogênese é reduzida quando comparada ao miométrio, enquanto o precursor do inibidor de angiogênese tem expressão reduzida em relação ao endométrio. Isso explica a redução da densidade microvascular em fibróides em relação ao endométrio. Obviamente, uma análise de microarranjo estendida entre fibróides de diferentes localizações, suas pseudocápsulas e endométrio adjacente precisa ser realizada. Pseudocápsulas em diferentes localizações precisam ser examinadas como tecidos diferentes. Dados os dados atuais, a pseudocápsula angiogênese está aumentada, ainda mais do que o miométrio adjacente. A partir destes dados, isto é mandatório do miométrio mas não do fibróide, enquanto os resultados da sequência MED12 entre pseudocápsula e fibróide, indicam a origem não volumétrica da pseudocápsula. Além disso, tumores solitários e múltiplos devem ser analisados em conjuntos diferentes, pois múltiplos fibróides são originários de mecanismos associados à MED-12, enquanto que este não é o caso dos solitários .
Pela importância da FP na fisiologia do músculo miométrio, em caso de LM submucosa, o tratamento cirúrgico poderia não ser adequado em FP sparing, para salvar o feixe neurovascular da LM. Considerando que a FP deve ser preservada durante o procedimento de miomectomia, o clássico corte histeroscópico no contexto do miométrio não poderia garantir uma abordagem de “miometrial sparing” e, portanto, a integridade de sua pseudocápsula. Recentemente, a miomectomia histeroscópica de “loop frio” foi relatada como um procedimento seguro e eficaz para a remoção de LMs submucosas com desenvolvimento intramural. Tal técnica permite identificar e poupar mecanicamente o FP (Figura 3) e o miométrio saudável circundante, cortando as pontes conectivas do FP ancorando o LM ao miométrio, sem o uso de eletricidade . Em uma análise retrospectiva de uma grande coorte de pacientes submetidos à miomectomia de loop frio, Mazzon et al. relataram uma taxa de sinéquias pós-cirúrgicas de 4,29%, das quais 3,94 foram sinéquias leves retiradas com a ponta do histeroscópio durante a histeroscopia de acompanhamento, 2 meses após a cirurgia. Os autores relataram que a preservação da FP e da integridade do miométrio estava associada a muito poucas complicações cirúrgicas e com maior cicatrização, reduzindo o risco de ruptura uterina, e boas taxas de fertilidade e resultados de parto.
Em relação às LM intramurais, já foram publicados estudos que destacam a importância da técnica intracapsular para preservar a integridade do miométrio durante a enucleação das LM, poupando a pseudocápsula (Figura 4) . À luz dos resultados do estudo e do relatório anterior, os autores afirmaram que a FP deve ser sempre preservada, tanto quanto possível, durante o procedimento de miomectomia, para se ter uma melhor cicatrização miométrica e um melhor resultado na fertilidade sucessiva.
6. Conclusões
Considerando o crescente interesse pelas LMs e suas implicações na fertilidade, a avaliação FP poderia abrir novas perspectivas na pesquisa clínica e no tratamento dos miomas uterinos, devido ao seu papel neuroendócrino e biológico no miométrio e na cicatrização pós-cirúrgica do miométrio. Nossos resultados confirmam a diferença relevante da espessura da FP, particularmente espessada sob o endométrio para as LM submucosas. Como as LMs submucosas são cientificamente descritas como causa de esterilidade e infertilidade, a FP deve ser mais investigada pela possível importância de sua preservação para aumentar a fertilidade, também em correlação com a cicatrização pós-myomectomia e evitar, ou seja, a adesão intra-uterina. Estudos futuros devem ser focados na correlação entre o volume das LMs e a espessura do PF, sua quantidade de neurofibras e seu papel nos resultados médicos, cirúrgicos e de fertilidade.
Conflitos de interesse
Os autores certificam que não há conflitos de interesse reais ou potenciais em relação a este artigo e revelam quaisquer interesses financeiros ou conexões, diretos ou indiretos, ou outras situações que possam levantar a questão do viés no trabalho relatado ou nas conclusões, implicações ou opiniões declaradas, incluindo fontes comerciais ou outras fontes de financiamento pertinentes para os autores individuais ou para os departamentos ou organizações associadas, relações pessoais ou competição acadêmica direta.