Gravidez abdominal extra-uterina após 20 semanas de gestação e com um feto viável é uma condição rara, com prevalência estimada em um dos 8099 partos hospitalares , e é classificada em dois tipos. A gravidez abdominal primária refere-se à gravidez em que a implantação do óvulo fertilizado ocorre diretamente na cavidade abdominal. Nesses casos, as trompas de Falópio e os ovários estão intactos. Foram relatados apenas 24 casos de gravidez abdominal primária até 2007. Em contraste, a gravidez abdominal secundária é responsável pela maioria dos casos de gravidez extra-uterina avançada. Ocorre após uma gravidez tubária extra-uterina que se rompe e é reimplantada dentro do abdómen . Nessas circunstâncias, há evidências de lesão tubária ou ovariana.
Neste relato, a dor suprapúbica intermitente que nossa paciente experimentou no início da gravidez, o fluido livre visto no exame ultra-sonográfico e os achados intra-operatórios de uma trompa e ovário esquerdos gravemente distorcidos são altamente sugestivos de uma gravidez tubária que se rompeu e resultou em implantação secundária no ligamento largo. Assim, este foi muito provavelmente um caso de gravidez abdominal secundária. Infelizmente, o diagnóstico não foi feito durante os cuidados pré-natais, e os achados do exame ultra-sonográfico foram repetidamente mal interpretados como uma gravidez intra-uterina em um útero bicornudo. Um relato recente de 163 casos de gravidez abdominal extra-uterina demonstrou que o diagnóstico desta condição é frequentemente falhado, com apenas cerca de 45% dos casos diagnosticados durante o período pré-natal. O fato da baixa hemoglobina de nossa paciente ter sido explicada pela presença de deficiência de ferro, sua dor suprapúbica foi atribuída a uma infecção do trato urinário e que o líquido livre no abdômen foi considerado ascite, contribuiu coletivamente para não se considerar a possibilidade de uma gravidez extra-uterina. Se isso tivesse sido descoberto em um estágio mais precoce, nossa paciente poderia ter sido internada no hospital para um acompanhamento mais próximo e seu parto operatório teria sido realizado em uma idade gestacional mais precoce.
É interessante notar que pacientes com uma gravidez abdominal extra-uterina normalmente apresentam sintomas abdominais e/ou gastrintestinais persistentes durante sua gravidez. Nossa paciente, no entanto, não teve nenhum outro sintoma durante sua gravidez além da dor suprapúbica intermitente que sentiu no final do primeiro trimestre.
Gravidez abdominal extra-uterina é tipicamente suspeita quando as partes do bebê são facilmente sentidas no exame clínico ou quando a mentira do bebê é anormal . Na nossa paciente actual, o bebé estava sempre na posição de barriga para baixo e o exame abdominal foi sempre relatado como sendo pouco notável. Isto pode ser atribuído, pelo menos em parte, ao fato de que nossa paciente foi examinada por médicos diferentes durante suas consultas pré-natais e o médico assistente só reviu seus registros. O líquido amniótico ao redor do bebê também poderia ter contribuído para a dificuldade de sentir as partes do bebê no exame abdominal. A ultra-sonografia, contudo, continua a ser o principal método para o diagnóstico de gravidez extra-uterina. Normalmente não mostra nenhuma parede uterina à volta do feto, partes fetais muito próximas da parede abdominal, mentira anormal e/ou nenhum líquido amniótico entre a placenta e o feto. Curiosamente, o líquido amniótico foi detectado em todos os exames ultra-sonográficos desta paciente, mas foi tecnicamente difícil estimar a sua quantidade. A impressão de que a paciente tinha um útero bicornudo foi provavelmente devido ao fato do feto estar deitado atrás do útero e a cavidade uterina vazia ter sido confundida com o corno vazio. Ressonância magnética e soro α-fetoproteína foram usados para diagnosticar a gravidez abdominal, entretanto, não houve justificativa para a realização destes testes nesta paciente, pois o diagnóstico não foi suspeito.
Sobre 21% dos bebês nascidos após uma gravidez abdominal extra-uterina apresentarem defeitos congênitos, presumivelmente devido à compressão do feto na ausência do tampão do líquido amniótico. As deformidades típicas incluem defeitos nos membros, assimetria facial e craniana, anomalias nas articulações e malformações do sistema nervoso central. Neste caso, o bebé foi protegido pelo líquido amniótico e saco amniótico circundante, o que poderia explicar a ausência de deformidades no bebé.
O sangramento maciço que ocorreu quando a placenta foi removida foi devido à aderência da placenta ao ligamento largo que, ao contrário do útero, não se contrai. Tem sido relatado que, a não ser que a placenta possa ser facilmente amarrada ou removida, pode ser preferível deixá-la no lugar e permitir a sua regressão natural. No entanto, deixar a placenta in situ tem estado associado a um aumento da morbilidade e mortalidade pós-operatória e, portanto, não é aconselhável. Muitos relatos de gravidez extra-uterina avançada que terminou com um feto viável e uma mãe saudável . Uma vez que o diagnóstico é frequentemente falhado no pré-operatório e o resultado fetal e materno adverso não ocorre necessariamente em associação com a continuação da gravidez, pode-se argumentar que a interrupção de uma gravidez extra-uterina avançada após o diagnóstico pré-natal pode não ser justificada. Entretanto, esses casos devem ser acompanhados de perto quando o diagnóstico é feito para evitar desfechos adversos.