Case history
Miss X, uma menina de 20 anos, 2ª em ordem de nascimento, uma estudante de engenharia vivendo em um albergue, e proveniente de um contexto urbano foi encaminhada ao nosso departamento de Psiquiatria Ambulatorial do departamento de Otorrinolaringologia para avaliação e gerenciamento detalhado. A exploração da história revelou que ela tinha desenvolvido um medo constante de engolir alimentos sólidos/semi-sólidos e comprimidos durante os últimos 5 meses após um incidente de asfixia que ocorreu enquanto ela estava a fazer o seu jantar consistindo de “chappatis (pão) com caril de grama preta” que são alguns dos alimentos mais comumente preparados no nosso país. Antes do incidente, ela estava estressada devido a exames e alguns problemas familiares. Ela relatou durante o incidente de asfixia, ela subitamente sentiu como se algumas partículas de comida tivessem grudado em sua garganta. Ela começou a sentir uma sensação anormal que não desapareceu por beber água. Depois disso ela começou a ter pensamentos automáticos negativos como se estivesse sufocada até a morte e ninguém a ajudasse. Ela teve um ataque de pânico caracterizado por ansiedade severa com palpitações, suor, dificuldade em respirar e inquietação, juntamente com uma sensação de desgraça iminente.
Os seus colegas de classe a levaram para o departamento de emergência de um hospital privado próximo dentro de 15-20 minutos. No entanto, quando chegou, a sua ansiedade tinha diminuído significativamente e após um exame detalhado da garganta pelo residente de otorrinolaringologia, ela teve alta. No entanto, depois de chegar ao albergue novamente, ela teve a mesma sensação de que algo estava preso na garganta e começou a ter o mesmo grau de ansiedade. Não conseguindo dormir e tendo a mesma sensação de sufocação novamente, ela foi readmitida no mesmo hospital, mas nenhuma causa fisiológica ou orgânica foi detectada. Apesar de ser aconselhada repetidamente pelos médicos que a tratam a respeito de seu medo irracional, ela continuou a abrigar ansiedade. Dentro de uma semana, ela começou a ter medo sempre que lhe davam comida para comer e pensava que seria sufocada pela comida, levando assim a uma ansiedade severa e à recusa em comer. Seus pais visitaram vários otorrinolaringologistas, mas nenhuma causa orgânica pôde ser encontrada. Gradualmente a sua condição piorou ainda mais. Ela começou a recusar alimentos sólidos/semisólidos e mudou completamente sua dieta para alimentos de base líquida, como sucos de frutas e sopas. Mais tarde, ela até começou a ter dúvidas de que os sucos de frutas pudessem conter alguns resíduos finos (por exemplo, sementes, etc.) que poderiam sufocá-la e começou a evitá-los também. Ela examinava cada alimento antes de comer, às vezes até usava uma peneira para verificar se havia algum resíduo fino ou moía os alimentos. Devido a esse comportamento, havia repetidas altercações em casa que levavam a perturbações familiares significativas. Ela se recusava a voltar para sua faculdade ou a continuar seus estudos e estaria preocupada com o medo de ter um ataque de ansiedade se ela ficasse sozinha no albergue e de ser sufocada. Ela perdeu cerca de 7-8 kg de peso num período de dois meses. Ela estava completamente preocupada com seu medo relacionado à deglutição e não se preocupou com seus exames e problemas familiares durante esse período. Nessa época, ela também começou a ter sintomas depressivos, como tristeza persistente, anedonia, sensação de desamparo, idéias de inutilidade, baixa auto-estima e sono diminuído. Por estas razões, inicialmente visitaram o departamento de Otorrinolaringologia do nosso centro e depois de descartar toda a organicidade (tanto o exame clínico como a ingestão de bário não revelaram nenhuma patologia obstrutiva) ela foi encaminhada para nós. Não havia histórico de ideações suicidas, delírios ou alucinações ou qualquer histórico de medo de qualquer outro objeto ou situação específica. Nenhum histórico de preocupação constante com a imagem corporal ou problemas relacionados com o peso ou qualquer episódio de humor anterior poderia ser eliciado. O histórico familiar revelou uma família disfuncional na qual seu pai era alcoólatra desde a infância do paciente que abusava fisicamente de sua mãe sob intoxicação. Sua mãe parecia ter uma doença depressiva crônica juntamente com um distúrbio de ansiedade generalizada, mas ela nunca recebeu aconselhamento para isso. Entretanto, não foi relatado nenhum histórico de abuso físico/sexual à paciente.
No exame do estado mental, a paciente estava alerta e orientada, com constante preocupação com o medo excessivo de ser sufocada se ela comesse alimentos. A percepção foi preservada, ou seja, ela assumiu que seu medo era irracional, ilógico e principalmente psicológico e concordou com o tratamento. Foi considerado um diagnóstico de fobia específica “fobia de asfixia”, juntamente com um episódio comorbido de depressão moderada. Ela foi iniciada com Escitalopram 10 mg e benzodiazepinas (Clonazepam 0,25 mg BD). A avaliação da personalidade usando o Exame Internacional de Personalidade de Desordem (IPDE) revelou traços de cluster B do tipo emocionalmente instável de fronteira. Após 2 semanas, seus sintomas sugestivos de depressão melhoraram em quase 60%, mas sua fobia em relação a comer ou engolir alimentos permaneceu a mesma, pois ela até moía todos os comprimidos e depois os tomava com água. Ela foi então levada para terapia comportamental com o seu consentimento. Hierarquia dos alimentos que causam ansiedade foram mapeados com unidade subjetiva de angústia (SUD). Juntamente com exercícios progressivos de relaxamento muscular e educação psicológica adequada em relação à terapia comportamental, foram iniciadas sessões quinzenais com o item alimentar com menos SUD. Ela seria convidada a comer o item alimentar na presença do terapeuta e a enfrentar a sua ansiedade. Após a resistência inicial devido ao excesso de ansiedade, ela começou a realizar as sessões como descrito. Após 10 sessões, ela desenvolveu confiança e começou a realizar sessões semelhantes diariamente em casa. O Clonazepam foi interrompido uma semana após o início da terapia comportamental. No total foram realizadas 25 sessões e ao final de 3 meses, ela relatou uma ansiedade muito mínima ou nenhuma enquanto comia. Nas sessões seguintes, foram discutidas questões familiares. Seu pai foi trazido para a rede de tratamento e a terapia familiar foi planejada. Apesar dos contínuos problemas familiares em casa, não houve recorrência de sintomas de fobia de asfixia aos 12 meses de acompanhamento e, posteriormente, Escitalopram foi interrompido.